程亭秀 刘树强 肖丙龙 曹景文 吴殿霖 刘凯宁 程广耀 张灿成 庄茂林

【摘 要】目的：观察基于解剖列车理论下康复治疗腰椎间盘突出症的临床疗效。方法：将120例腰椎间盘突出症患者随机分为治疗组、对照1组和对照2组，每组40例。治疗组采用解剖列车理论指导下的相关肌肉筋膜局部按摩、深前线肌肉筋膜牵伸及浅背线肌肉筋膜训练，对照1组采用解剖列车理论指导下的相关肌肉筋膜局部按摩、深前线肌肉筋膜牵伸，对照2组采用传统中医推拿治疗，3组均治疗4周。观察3组治疗前后视觉模拟评分法（VAS）评分、Oswestry功能障碍指数（ODI）评分及日本骨科协会（JOA）评分。结果：治疗后，3组VAS评分、ODI评分及JOA评分较治疗前均有改善（P < 0.05）。治疗2周、4周及随访3个月时，治疗组VAS评分、ODI评分及JOA评分均优于对照1组和对照2组（P < 0.05）;治疗4周及随访3个月时，对照1组VAS评分、ODI评分及JOA评分均优于对照2组（P < 0.05）。结论：基于解剖列车理论下康复治疗腰椎间盘突出症操作简单，容易掌握，效果显著，安全不易复发，患者容易接受，而且不需要专业设备，值得临床推广。

【关键词】 腰椎间盘突出症;解剖列车;康复;临床研究

【ABSTRACT】Objective：To observe the clinical effect of rehabilitation treatment of lumbar disc herniation based on the Anatomical Train Theory.Methods：One hundred and twenty patients with lumbar disc herniation were randomly divided into a treatment group，control group 1 and control group 2，40 cases in each.The treatment group was treated with local massage of related muscle and fascia，deep frontline muscle and fascia traction and shallow back line muscle fascia training under the guidance of the Anatomical Train Theory.Control group 1 was given local massage and deep frontline muscle and fascia traction under the guidance of the Anatomical Train Theory.Control group 2 was treated with TCM massage.All three groups were treated for 4 weeks.Visual analogue scale（VAS），Oswestry disability index（ODI）score and Japanese Orthopaedic Association（JOA）score were used for comparison.Results：After treatment，VAS score，ODI score and JOA score of the three groups were improved compared with those before treatment（P < 0.05）.The VAS score，ODI score and JOA score of the treatment group were better than those of control group 1 and control group 2 when treated for two and four weeks and at 3-month follow-up（P < 0.05）.When treated for four weeks and at 3-month follow-up，VAS score，ODI score and JOA score of control group 1 were better than those of control group 2（P < 0.05）.Conclusion：The rehabilitation treatment of lumbar disc herniation based on the Anatomical Train Theory is simple，easy to master，markedly effective，safe，hard to relapse，easy to accept by patients，and does not need professional equipment，which is worthy of clinical promotion.

【Keywords】 lumbar disc herniation;anatomical train;rehabilitation;clinical study

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是骨科常见病，腰腿痛是最常見的临床表现。随着近年生活方式的改变，LDH发病率逐年增高，且呈年轻化趋势，容易复发，给患者生理、心理上造成创伤，严重影响患者工作和学习。现有治疗方法必须由专业医疗人员操作，临床上缺少简单易学的家庭治疗和训练方法。笔者基于解剖列车[1]理论下康复治疗LDH取得显著疗效，现总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2018年10月至2019年12月在东宁市人民医院康复医学科及骨科就诊的门诊及住院LDH患者120例，采用完全随机分组法，分为治疗组、对照1组和对照2组，每组40例。治疗组男27例，女13例;年龄23～55岁，平均（39.63±9.89）岁;病程1～38个月，平均（11.84±7.58）个月;体质量指数（BMI指数）19.53～30.86 kg·m-2，平均（23.22±5.48）kg·m-2。对照1组男29例，女11例;年龄22～56岁，平均（38.92±10.81）岁;病程1～36个月，平均（12.51±10.17）个月;BMI指数19.61～30.07 kg·m-2，平均（22.89±5.43）kg·m-2。对照2组男28例，女12例;年龄22～55岁，平均（40.23±11.18）岁;病程1～40个月，平均（11.75±9.64）个月;BMI指数19.46～29.41 kg·m-2，平均（22.73±4.54）kg·m-2。3组患者在性别、年龄、病程、BMI指数等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 按照《国际疾病分类第10版》中LDH的诊断标准[2]。

1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准;②年龄18～60岁;③患者自愿且签署知情同意书，能配合训练，并能完成临床观察。

1.4 排除标准 ①并发严重骨质疏松者;②并发严重心、肝、肺、肾、造血系统等疾病者;③精神病患者。

2 方 法

2.1 治疗方法

2.1.1 治疗组 首先运用按揉等方法对浅前线、浅背线、功能线和旋线等肌肉筋膜进行局部按摩，然后对深前线相关肌肉筋膜进行牵伸，治疗1周后加用浅背线肌肉筋膜训练及核心肌群训练。

2.1.2 对照1组 首先运用按揉等方法对浅前线、浅背线、功能线和旋线等肌肉筋膜进行局部按摩，然后对深前线相关肌肉筋膜进行牵伸，治疗1周后加用核心肌群训练。

2.1.3 对照2组 采用传统的腰部手法治疗，依据《推拿学》[3]中对LDH治疗的操作部分，患者俯卧位，医者立于患者一侧;医者在患侧腰臀部及下肢用轻柔的、按等手法治疗，用双手有节奏地按压腰部，使腰部振动，然后在固定患部的情况下，用双下肢后伸扳法，使腰部过伸;治疗1周后增加核心肌群训练。

3组均以6 d为1个疗程，间隔1 d进行下一个疗程，共治疗4个疗程。

2.2 观察指标 观察3组患者治疗前、治疗后2周、

治疗后4周及随访3个月疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分[4]、Oswestry功能障碍指数（ODI）评分[4]，及下腰痛日本骨科协会（JOA）评分[5]。

2.2.1 VAS评分 在纸上画一条长10 cm的直线，0分表示无痛，10分表示剧痛，患者根据自我感觉画线表示疼痛程度。

2.2.2 ODI评分 采用ODI评分对疼痛程度、日常生活能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、性生活、社会活动和旅行等10个方面进行评估。每个问题6个选项，0～5分，得分越高表明功能障碍越严重;评分范围0～45分。

2.2.3 腰椎功能评定 应用JOA腰痛疗效评定系统对患者主观症状、临床体征、日常生活能力及膀胱功能等4个方面进行评估。评分范围0～29分，评分越高腰椎功能越好。

2.3 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料以表示，组内比较采用配对t检验;组间比较采用单因素方差分析和LSD-t检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 3组患者治疗前后VAS评分比较 治疗后，3组患者VAS评分较治疗前均明显改善（P < 0.05）。治疗2周、4周及随访3个月时，治疗组VAS评分优于对照1组和对照2组（P < 0.05）;治疗4周及随访3个月时，对照1组VAS评分优于对照2组（P < 0.05）。见表1。

3.2 3组患者治疗前后ODI评分比较 治疗后，3组患者ODI评分较治疗前明显改善（P < 0.05）。治疗2周、4周及随访3个月时，治疗组ODI评分优于对照1组和对照2组（P < 0.05）;治疗4周及随访3个月时，对照1组ODI评分优于对照2组（P < 0.05）。见表2。

3.3 3组患者治疗前后JOA评分比较 治疗后，3组患者JOA评分较治疗前明显改善（P < 0.05）。治疗2周、4周及随访3个月时，治疗组JOA评分均优于对照1组和对照2组（P < 0.05）;治疗4周及随访3个月时，对照1组JOA评分优于对照2组（P < 0.05）。見表3。

4 讨 论

下腰痛是目前最困扰人类的常见疾病之一，据统计，腰痛发病率高达84%，慢性腰痛则达到23%，11%～12%的患者因为腰痛而不能正常工作;其中15%是由LDH引起[6]。LDH的治疗方法包括手术治疗和非手术治疗，首选非手术治疗。国内学者多数应用常规腰腿部按摩、斜扳、整脊、针灸等方法治疗LDH[7-9];国外学者多应用整脊、关节松动术、核心稳定性训练，以及麦肯基疗法治疗[4，10-13]。只有少数学者结合中医整体理论应用腹部或腰腹部联合手法按摩或针灸治疗LDH，疗效优于常规腰腿部按摩、斜扳以及针灸等[5，14-15]。

尽管每块肌肉能单独运动，但是在筋膜网络内的肌肉也会影响功能整体的全身连贯性，这些沿着身体结缔组织方向行进的薄膜及线条会形成有迹可循的肌筋膜线，称为解剖列车[1]。解剖列车实际上是通过特定的筋膜线将人体连接成一个整体，也属于整体理论范畴，是在解剖基础上发展起来的。LDH是脊柱的常见病，既往无论中医推拿整脊，还是西医手法均作用于腰椎局部，少数学者以腹论治或腰腹同治，均离不开腰腹部筋膜，涉及的筋膜线包括浅前线、深前线、浅背线、功能线和旋线。脊柱的稳定靠这些解剖列车的维持，涉及肌肉包括髂腰肌、臀大肌、腘绳肌、小腿三头肌、腹肌、竖脊肌、腰方肌等;这些肌肉在稳定脊柱和人体直立中起到重要的作用。

随着社会的发展，科技的进步，人们工作环境从户外转到户内，坐立工作时间过长，尤其是姿势不良的圆背或驼背坐位工作，解剖列车浅背线长时间受到牵伸，浅前线、深前线短缩，造成前后肌肉筋膜不平衡，背部筋膜线代偿性张力加大，肌肉反射性紧张、痉挛，从而导致腰椎的压力负荷增加，椎间盘退变突出。这与文献报道腰椎间盘压力与肌肉紧张程度有关一致[16]。

基于解剖列车理论治疗LDH是一个整体理论的康复方案，包括：①腹部、腰部、上背部及下肢的局部手法按摩;②基于解剖列车理论上的前筋膜线牵伸技术（主动、被动的牵伸技术）;③基于解剖列车理论上背筋膜线的肌力训练技术（自我训练）。机制主要有以下几点：①局部按摩可以通过强有力的推动引起肌肉伸展和随后出现的反射性肌肉松弛，不仅可以使肌肉痉挛得以松解，还可以通过体液调节及提高痛阈实现止痛作用，从而缓解症状。手法可以影响血液循环、淋巴系统、关节、肌肉韧带等，使病变局部毛细血管扩张，血流量增加，病变组织新陈代谢加快，利于其恢复[17-19];其中通过腹部手法直接作用于腹直肌和腰大肌，解除前方的肌肉痉挛，通过主动肌和拮抗肌相互补偿调节作用[14]，使浅背线肌肉松弛。②牵伸前筋膜线，松弛浅筋膜线所有肌肉筋膜，可以增加关节的活动性、肌肉长度以及柔软程度;同时可以增加局部血流量，加快组织的新陈代谢。③训练背筋膜线可以加速肌肉及周边组织的血液循环，促进营养的吸收，激活背部肌肉筋膜，使其强壮有力，巩固脊柱稳定性。

以上3种方法结合，可以缓解腰部肌肉组织的紧张性痉挛，恢复腰部肌肉关节的力学平衡，从而使脊柱前后主动肌—拮抗肌达到一个新的平衡，进而促进LDH症状消失，防止进一步发展。3种方法相互取长补短，提高疗效，减轻患者痛苦，提高患者的日常活动和生活质量。

国内多数学者应用中医整体理论治疗LDH都是基于经络理论，国外学者多数以解剖为基础。笔者通过对肌筋膜理论及解剖列车理论系统学习，对整体理论有了新的认识，将其应用于LDH的康复治疗中，取得良好的疗效。本研究显示，基于解剖列车理论下康复治疗的治疗组在治疗2周、4周及随访3个月时，VAS评分、ODI评分及JOA评分均优于对照1组和对照2组（P < 0.05）;对照1组治疗4周及随访3个月时，VAS评分、ODI评分及JOA评分均优于对照2组（P < 0.05）;说明运用按、揉等方法对浅前线、浅背线、功能线和旋线等肌肉筋膜进行局部按摩，然后对深前线相关肌肉筋膜进行牵伸优于传统推拿治疗;而解剖列车肌筋膜经线局部按摩、深前线肌肉筋膜牵伸加用浅背线肌肉筋膜训练优于单纯的解剖列车肌筋膜经线局部按摩、深前线肌肉筋膜牵伸及传统的中医推拿治疗。提示浅背线肌肉筋膜训练及深前线肌肉筋膜牵伸在治疗LDH中有着重要的作用，给LDH患者主动康复提供了有利的证据。

本研究运用简单的中西医手法治疗LDH，以解剖列车理论为切入点，进一步探讨LDH治疗方法，为LDH治疗提供新的思路，创建简单易学的方法，并设计了一套患者自我康复方法，减轻了医生工作量，同时减轻了家庭及社会负担。基于解剖列车理论下康复治疗LDH效果显著，方法操作简单，无不良反应，而且不需要专业设备，值得临床大力推广。

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收稿日期：2020-04-16;修回日期：2020-06-05