李小宁，张蒲映，惠晓莉

陕西省华阴市人民医院妇产科，陕西渭南 714200

重度子痫前期是妊娠期特有的一种危重疾病，一般于孕20周后发病，临床特征常表现为高血压、蛋白尿，若不及时治疗，对孕妇及胎儿的危害极大，是母婴死亡的重要原因之一[1]。重度子痫前期发生越早，母婴不良结局发生率越高，对于尚未足月胎儿，选择合适的时机终止妊娠也尤为重要。硫酸镁是治疗重度子痫前期首选解痉药，硝苯地平是临床常用的降压药，两者联用治疗效果较好，但并发症较多，无法有效改善孕妇血液高凝状态[2-3]。既往研究表明，地西泮在镇静、催眠方面疗效显著，可在一定程度上改善母婴结局[4]。本研究对重度子痫前期患者给予硫酸镁、硝苯地平片联合地西泮治疗，旨在为重度子痫前期患者的防治提供更多临床依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年1月至2018年1月本院收治的90例重度子痫前期孕妇为研究对象。纳入标准：(1)符合重度子痫前期的诊断标准[5]；(2)年龄20～38岁；(3)单胎、初次妊娠孕妇；(4)入院时孕周28～35周；(5)入院前未接受过重度子痫前期相关治疗；(6)孕前凝血功能正常。排除标准：(1)既往有子痫前期病史；(2)已确诊为子痫；(3)孕期酗酒、吸烟；(4)双胎或多胎妊娠；(5)合并恶性肿瘤；(6)孕前合并糖尿病、慢性肾炎、高血压；(7)合并肝炎、甲状腺疾病等妊娠并发症；(8)患有精神疾病；(9)对本研究用药过敏。采用随机数字表法，将90例重度子痫前期孕妇分为研究组与对照组，每组各45例。研究组孕妇平均年龄(28.02±5.37)岁，入院时平均孕周(31.62±2.75)周，平均体质量指数(25.38±4.09)kg/m2。对照组孕妇平均年龄(28.16±5.42)岁，入院时平均孕周(31.29±2.61)周，平均体质量指数(25.57±4.26)kg/m2。2组孕妇年龄、入院时孕周、体质量指数等一般资料比较，差异均无统计学意义(t=0.123，P>0.05；t=0.276，P>0.05；t=0.216，P>0.05)，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会批准，并获得患者及家属知情同意。

1.2治疗方法 所有孕妇入院确诊后均接受降压、卧床、镇静等基础治疗。对照组：给予硫酸镁注射液(国药集团容生制药有限公司，国药准字H20043974，10 mL∶2.5 g)，负荷剂量5 g+5%葡萄糖注射液100 mL快速静脉滴注，然后以1～2 g/h硫酸镁静脉滴注维持，用药时间视孕妇病情而定，24 h的总量上限为25 g，治疗期间严密监测呼吸、膝腱反射、尿量等，预防镁中毒；同时给予硝苯地平片(辽源誉隆亚东药业有限责任公司，国药准字H22024782，5 mg)，每次10 mg，每日3次。研究组：在对照组基础上，联合地西泮(四川德元药业集团有限公司，国药准字H51022937)治疗，每次2.5 mg，口服，每日3次，硫酸镁和硝苯地平用药量同对照组。2组均连续治疗14 d。

1.3观察指标 血压及24 h尿蛋白：采用BP168W腕式全自动电子血压计测定所有孕妇治疗前后的舒张压和收缩压，并采集治疗前后24 h尿液标本，采用免疫散射比浊法测定24 h尿蛋白。血清指标：抽取所有孕妇治疗前后空腹静脉血，采用双抗体夹心法测定晚期氧化蛋白产物(AOPP)水平，采用放射免疫法测定血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)水平，采用酶联免疫吸附试验法测定血管内皮生长因子(VEGF)水平，采用二硫代二硝基苯甲酸法测定谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-Px)水平。妊娠结局：记录2组分娩方式、产后出血及终止妊娠孕周情况。Apgar评分：记录2组新生儿1 min Apgar评分[6]。不良反应：记录2组孕妇低蛋白血症、肾功能不全、心力衰竭、高血压脑病、子痫、新生儿黄疸等不良反应情况。

2 结 果

2.12组治疗前后血压及24 h尿蛋白比较 治疗后，2组收缩压、舒张压和24 h尿蛋白水平均降低(P<0.05)，且研究组降低幅度大于对照组(P<0.05)。见表1。

2.22组治疗前后血清指标比较 治疗后，2组血清AOPP、AngⅡ水平均降低(P<0.05)，血清VEGF、GSH-Px水平均升高(P<0.05)，但研究组血清AOPP、VEGF、AngⅡ、GSH-Px水平变化幅度大于对照组(P<0.05)。见表2。

表1 2组治疗前后血压及24 h尿蛋白比较

表2 2组治疗前后血清AOPP、VEGF、AngⅡ、GSH-Px水平比较

表3 2组孕妇妊娠结局及新生儿1 min Apagr评分比较

表4 2组不良反应发生情况比较[n(%)]

2.32组孕妇妊娠结局及新生儿Apgar评分比较 2组孕妇分娩方式均以剖宫产为主；研究组产后出血率低于对照组(P<0.05)，妊娠终止孕周和新生儿1 min Apgar评分均优于对照组(P<0.05)。见表3。

2.42组不良反应发生率比较 研究组不良反应发生率低于对照组(P<0.05)。见表4。

3 讨 论

重度子痫前期的病因尚未明确，可能与高血压家族病史、重体力劳动等多种因素有关，其发病机制为全身小动脉痉挛，引起各脏器血流供给和灌注不足，导致机体的缺血缺氧症状，给机体造成损伤[7]。重度子痫前期不仅可以引起胎盘早剥、急性肾功能不全、肺水肿、弥散性血管内凝血等严重并发症，还能造成胎儿宫内生长受限、宫内死亡、新生儿窒息、新生儿死亡等，严重威胁到母婴的健康和安全[8]。因此，重度子痫前期的防治和并发症的处理对改善母婴结局具有积极意义。产前的定期检查，能积极预防重度子痫前期的发生，在重度子痫前期的治疗中，对孕周<34周者，临床上主张在母婴安全的前提下，尽可能延长分娩孕周，但对于药物治疗1～2 d无明显好转者，无论孕周大小，为确保孕妇安全应及时终止妊娠，对于孕周≥34周、胎儿已成熟者，应立即终止妊娠[9]。本研究对本院接诊的重度子痫前期孕妇给予硫酸镁、硝苯地平片联合地西泮治疗，疗效较好。

硫酸镁具有解痉、镇静、扩张血管、降低颅内压的作用，能减少子痫的发生，改善子宫及胎盘的血流量，纠正胎儿缺氧状态[10]。硝苯地平能扩张血管，抑制血小板活化，松弛子宫平滑肌，改善局部微循环[11]。地西泮是苯二氮卓类药物，是良好的中枢抑制剂，具有镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥、肌肉松弛等作用，可间接扩张小动、静脉，降低周围血管阻力，从而减轻或改善微循环障碍[12]。既往研究表明，硫酸镁与硝苯地平、地西泮联用，能进一步加强对血压的控制作用，使孕妇血压维持在一个更安全的水平[13]。收缩压、舒张压和24 h尿蛋白是反映重度子痫前期严重程度和肾损伤程度的指标。本研究结果显示，研究组治疗后的收缩压、舒张压和24 h尿蛋白均低于对照组，说明硫酸镁、硝苯地平片联合地西泮能有效降低重度子痫前期孕妇的血管痉挛，改善高血压、血液高凝状态，减轻肾损伤，改善母体和胎儿的血供和血液灌注，对改善母婴结局具有重要意义，与王韫琪等[14]研究结果相似。

重度子痫前期的发生、发展与孕妇体内氧化应激反应密切相关。从早孕期开始，孕妇体内就存在氧化应激状态，但重度子痫前期患者表现出更高的氧化应激反应，使机体氧化、抗氧化动态平衡遭受破坏，进而致使组织损伤[15]。GSH-Px是具有抗氧化能力的物质，可中和体内过量的氧化产物并抑制氧化产物对细胞组织的损伤，是反映机体氧化应激反应的指标[16]。AOPP是一种性能较稳定、在机体存在时间较长的蛋白质交接产物，可使氧自由基大量积累，同时刺激炎症因子的分泌，是氧化应激反应中重要的促炎介质，可反映重度子痫前期患者氧化应激水平[17]。氧化应激可抑制血管生长因子的释放，致使血管内皮功能异常[18]，VEGF是在胎盘形成、胎盘着床及胎儿正常生长发育中发挥重要促进作用的因子，重度子痫前期的发生可能与VEGF的低表达有关[19]。血管内皮损伤是重度子痫前期重要的病理过程，AngⅡ为血管收缩因子，可使血管内皮损伤，与病情的严重程度呈正相关[20]。故本研究观察了重度子痫前期患者血清中AOPP、AngⅡ、VEGF和GSH-Px水平，以反映重度子痫前期的病情进展及控制情况。本研究结果显示，2组治疗后血清AOPP、AngⅡ水平均降低，血清VEGF、GSH-Px水平均升高，但研究组各血清指标变化幅度大于对照组，提示硫酸镁、硝苯地平片联合地西泮能增加抗氧化和耐缺氧能力，减轻氧化应激反应，更好地保护母体各脏器，改善母婴预后。从母婴结局和不良反应来看，2组分娩方式无明显差异，均以剖宫产为主，但研究组产后出血率低于对照组，妊娠终止孕周和新生儿1 min Apgar评分优于对照组，不良反应发生率也低于对照组。其中一部分原因为硝苯地平在降压的同时可引起反射性心动过速，加快孕妇心率，增加孕妇发生脑血管意外、胎盘早剥的风险[21]。但地西泮的镇静、催眠作用能在一定程度上缓解硝苯地平降压过程中对孕妇肾功能和胎盘血流量的影响；硝苯地平、地西泮两药联用可进一步提高硫酸镁的镇静、降压、解痉效果，降低不良反应，改善母婴结局[22]。