杨佩红，周 柯，康蓓佩，贺文芳，白 露，徐修礼

空军军医大学西京医院检验科，陕西西安 710032

奴卡菌是一种需氧革兰阳性分枝状杆菌，具有弱抗酸性，该菌广泛分布于自然界，多为腐生菌。可经呼吸道或皮肤伤口侵入人体，引起局部感染，并可经血循环播散至其他器官。奴卡菌可引起人类肺部、皮肤、中枢神经系统、角膜、脊椎、手术切口等各系统、各部位的感染[1]。但奴卡菌感染的微生物学、影像学和临床表现无显著特征性，造成临床对奴卡菌病的诊断率偏低，容易漏诊和误诊。近年来随着合并基础疾病及免疫功能受损患者的增加，该病的检出率呈上升趋势。本文回顾性分析并总结2015-2019年本院确诊的15例奴卡菌病患者的临床资料，以期为临床诊断及治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2015年1月至2019年12月本院确诊的奴卡菌病患者15例为研究对象。诊断标准:临床标本培养奴卡菌阳性。

1.2方法 收集15例患者的临床资料，包括病史、基础疾病、发病前是否应用激素和(或) 免疫抑制剂、临床表现、影像学特点、病理学检查结果、实验室检查结果、病原学特点、治疗与预后等。

2 结 果

2.1一般资料 15例患者中，男7例，女8例,年龄29～86岁，平均(55.6±13.3)岁。既往体健者4例，其中2例肺部感染患者为农民，分别从事加工无纺布、电焊工作,另2例患者无任何诱因及危险因素。11例患者合并基础疾病或有移植手术史，其中慢性乙型肝炎患者4例(分别伴有支气管扩张咯血、溶血性贫血、低蛋白血症、慢性阻塞性肺疾病)，肾病综合征患者2例(分别合并类固醇性糖尿病、低蛋白血症、肺结核)，心脏移植术后患者2例(其中1例合并糖尿病)，系统性红斑狼疮患者1例(合并低蛋白血症)，慢性支气管炎患者1例，糖尿病患者1例。这11例患者中，有4例患者长期使用免疫抑制剂或激素。见表1。

2.2临床表现 15例奴卡菌感染患者中肺部感染11例，足菌肿2例，脑脓肿1例，皮肤感染1例。11例肺部感染患者中表现为咳嗽、咳脓痰的患者9例(同时伴发热5例，伴气短4例，伴胸闷、胸痛3例)，另2例患者无咳嗽、咳痰表现，主要表现为气短、发热、胸闷、胸痛。足菌肿及皮肤感染患者表现为感染部位反复红肿、溃烂、流脓。脑脓肿患者主要表现为头晕、头痛、恶心、呕吐等中枢神经系统症状。见表1。

2.3影像学特点 11例肺部感染的奴卡菌患者均行胸部CT检查，其中表现为斑片状密度增高影5例(其中1例同时伴有毛玻璃影、空洞、结节影)；空洞形成2例(其中1例同时伴有斑片状影)；结节影2例(其中1例伴有毛玻璃影、空洞，另1例伴有支气管扩张)；支气管扩张2例(其中1例伴有结节影)；胸腔积液1例。2例足菌肿患者CT显示足部软组织肿胀，可见线性低密度影。1例脑脓肿患者头颅磁共振检查提示右侧颞叶病变，考虑脓肿的可能。见表1。

2.4病理学检查结果 1例肺部感染奴卡菌患者行肺组织病理检查，提示肺组织慢性炎症，部分肺泡腔内泡沫样细胞聚集，少量纤维蛋白渗出，局部小灶内肉芽肿性炎。1例皮肤感染奴卡菌患者行皮肤组织病理检查，提示炎性肉芽肿组织合并脓肿形成。见表1。

注：A表示革兰染色；B表示抗酸染色；C表示弱抗酸染色；D表示盖尔森基兴奴卡菌菌落图；E表示豚鼠耳炎奴卡菌菌落图；F表示鼻疽奴卡菌菌落图。

2.5实验室检查结果 15例奴卡菌感染患者进行血液检查，分析评估培养当日或前2日之内的检验结果，8例白细胞计数升高[平均(16.00±6.86)×109/L],11例中性粒细胞百分率增高[平均(0.89±0.03)%],8例白细胞介素水平增高[平均(165.4±29.6)pg/mL],8例超敏C反应蛋白水平增高[平均(104.8±61.55)mg/L],5例降钙素原水平增高[平均(1.80±0.90)ng/mL]。15株奴卡菌的标本来源中，痰液标本7例，支气管肺泡灌洗液标本4例，脓液2例，抽出物和分泌物标本各1例。痰液标本分离的7株奴卡菌中，有4例标本直接痰涂片发现革兰阳性分枝杆菌，即刻行抗酸染色阴性、弱抗酸染色阳性，涂片报告提示疑似奴卡菌感染，与培养结果一致。

2.6病原学特点 用16 S rRNA通过PCR扩增和基因序列分析对15株奴卡菌鉴定分型，序列在美国国家生物技术信息中心(NCBI)网站BLAST比对，同源性≥99%为同一菌株。15株奴卡菌中，盖尔森基兴奴卡菌6株，化脓奴卡菌3株，豚鼠耳炎奴卡菌2株，巴西奴卡菌2株，北京奴卡菌1株，鼻疽奴卡菌1株。奴卡菌涂片染色及培养菌落见图1。

2.7治疗与预后 15例患者中单用磺胺类药物治疗4例，以磺胺类药物为基础联合其他药物(美罗培南、头孢曲松、利奈唑胺、莫西沙星、亚胺培南、米诺环素、阿米卡星)治疗7例，其他药物单独或联合治疗(美罗培南、米诺环素、替加环素、比阿培南+利奈唑胺)4例。14例患者治疗好转，1例患者死亡，死因为慢性阻塞性肺疾病急性加重导致多脏器功能衰竭。见表1。

表1 15例奴卡菌感染患者临床特征

续表1 15例奴卡菌感染患者临床特征

3 讨 论

奴卡菌属放线菌目，为需氧革兰阳性杆菌，广泛分布于自然界，可经呼吸道、皮肤软组织伤口进入人体引起感染。本文收集的15例奴卡菌患者，肺部感染11例，足菌肿2例，脑脓肿1例，皮肤感染1例，说明奴卡菌病以肺部感染最为多见[2]，也可引起局部或播散性的感染。人体抵御奴卡菌主要依靠细胞免疫发挥作用，各种原因引起细胞免疫功能低下均可导致奴卡菌感染[3]。奴卡菌肺部感染主要发生于人类免疫缺陷病毒感染、器官移植术后、激素或免疫抑制剂治疗、血液系统肿瘤、糖尿病等存在免疫缺陷的患者[4]。本院收集的15例奴卡菌感染病例中，11例患者合并基础疾病或有移植手术史，其中慢性乙型肝炎患者4例，肾病综合征患者2例，心脏移植术后患者2例，系统性红斑狼疮患者1例，慢性支气管炎患者1例，糖尿病患者1例。这11例患者中，有4例患者长期使用免疫抑制剂或激素，这些都是引起奴卡菌感染的危险因素。本研究中既往体健者4例，其中2例肺部感染患者为农民，分别长期从事加工无纺布、电焊工作。分析这2例患者的感染原因，加工无纺布患者可能与长期粉尘吸入有关；从事电焊工作患者为过敏体质，长期吸入化学物质导致咳嗽多年，推测这2例患者因职业的原因长期吸入有害物质，感染原因可能与支气管黏膜防御功能减退有关[5]。因此，免疫功能正常人群感染奴卡菌也应引起临床关注。

奴卡菌感染的诊断主要依靠微生物检验(革兰染色+抗酸染色+培养)、感染症状、影像学或病理学检查[6],奴卡菌的分离与培养为诊断的“金标准”[7]。本研究分析奴卡菌培养送检当日或前2日的血液学检查结果，多数结果均为细菌感染的炎症表现，需进一步病原学培养确诊。临床标本常规革兰染色一旦发现革兰阳性杆菌呈分枝状或着色不均匀的丝状菌时需要高度怀疑奴卡菌，可以结合抗酸染色(脱色液用3%盐酸)、弱抗酸染色(脱色液为1%硫酸)结果，与抗酸杆菌区分。本研究中痰液标本分离的7株奴卡菌中，有4例标本直接痰涂片发现革兰阳性分枝杆菌，即刻行抗酸染色阴性、弱抗酸染色阳性，涂片报告提示疑似奴卡菌感染，与培养结果一致。因此，实验室应重视直接标本涂片染色对奴卡菌早期诊断的意义。奴卡菌培养分离率偏低与其特殊的微生物学特性有关，它在羊血琼脂上生长缓慢，培养48 h才能看到针尖大小的菌落，所以，在常规检验中很容易被遗漏。除了分离困难外，奴卡菌的鉴定方法也存在一定的困难。本实验室分离的15株奴卡菌利用基质辅助激光解析-电离飞行时间质谱技术常规鉴定，再送去测序公司分子测序复核。质谱技术与分子测序2种鉴定方法的一致率为100%。15株奴卡菌中，分型鉴定最多的是盖尔森基兴奴卡菌6株，其次分别为化脓奴卡菌3株，豚鼠耳炎奴卡菌2株，巴西奴卡菌2株，北京奴卡菌1株，鼻疽奴卡菌1株。观察奴卡菌的不同菌种，其菌落形态、镜下菌体形态、染色性状等都有差异。从患者的临床表现及影像学等检查结果分析，本研究收集的奴卡菌病例中，肺部奴卡菌感染患者表现为长期或间断性咳嗽、咳痰、发热、胸闷、胸痛、气短等症状，影像学检查有斑片状密度增高影、空洞形成、毛玻璃影、结节影、胸腔积液、支气管扩张等。脑奴卡菌感染表现为头痛、头晕、恶心、呕吐等中枢神经系统症状，头颅磁共振检查提示脓肿可能。奴卡菌感染引起的足菌肿和皮肤感染都表现为皮肤溃烂、流脓。观察奴卡菌感染患者的临床特征及相关影像学病理检查结果，无论是肺部、脑部、足部、皮肤等部位的感染，均与其他细菌、真菌、病毒、肿瘤等有相似之处，没有特征性的区别。因此，临床对奴卡菌的早期诊断困难，并且容易误诊[8]。

奴卡菌药敏试验因其细菌生长缓慢、菌液不易均质化、试验操作繁琐、结果不易观察等因素影响了实验室的常规开展，目前，国内外市场上所有商品化全自动细菌鉴定药敏分析系统均无法完成奴卡菌的自动化药敏检测，美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)M24-A2[9]文件推荐奴卡菌选择微量肉汤稀释法进行药敏试验，但该方法具有操作繁琐、成本较高的缺点，适合大批量菌株的药敏检测。国内学者程振娜等[10]参照NCCLS M24-A2文件标准，采用微量肉汤稀释法检测了19株奴卡菌对常用的15种抗菌药物的敏感性，结果显示，耐药率最高的为环丙沙星，占78.9%，其次为庆大霉素和头孢吡肟，分别占21.1%和15.8%，对阿米卡星、克拉霉素、亚胺培南、利奈唑胺、复方磺胺甲噁唑未见耐药菌株。奴卡菌感染的治疗，临床目前仍然首选磺胺类药物[11]，该类药物具有较高的血清浓度和组织渗透性，能通过血脑屏障进入中枢神经系统。本研究15例患者中单用磺胺类药物治疗4例，以磺胺类药物为基础联合其他药物治疗7例，其他药物单独或联合治疗4例，14例患者治疗好转，1例患者死亡。其中，奴卡菌引起的足菌肿、脑脓肿、皮肤感染患者的治疗，除了抗菌药物的使用外，外科手术、引流对病原菌的清除也极其重要。

总之，奴卡菌感染的临床表现和影像学特征不典型，临床诊断应结合患者基础疾病及免疫功能状况，疑似奴卡菌感染患者应早期多次送微生物检查或病理检验。实验室应结合涂片、染色(革兰、抗酸、弱抗酸染色)、培养结果，提高奴卡菌培养的阳性率。奴卡菌病多发生于合并有基础疾病及免疫功能受损的患者，但免疫功能正常患者也可感染奴卡菌，值得临床关注。磺胺类药物仍为奴卡菌感染的首选药物且临床效果显著，有条件的实验室应争取开展规范化的奴卡菌药敏试验，合理指导临床抗感染治疗。