刘 娜,东 冰,周路路,任丹丹,张瑞芹,吴殿磊,谭 娟,郭 何,徐光华,李春霞△

延安大学附属医院：1.感染病科；2.中医科,陕西延安 716000

全球约20亿人曾感染乙型肝炎病毒(HBV)，其中2.4亿人为慢性HBV感染者[1]，每年约有65万人死于HBV感染所致的肝功能衰竭、肝硬化和肝细胞癌[2]。目前，国内外指南推荐的一般抗病毒治疗指征要求丙氨酸氨基转移酶(ALT)持续升高≥2倍正常上限(2×ULN)[3-5]，及早发现肝纤维化是治疗的关键。本研究对ALT<2×ULN的HBeAg阳性慢性HBV感染者进行研究，筛选影响其肝纤维化进展的相关因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用回顾性研究，选取2013年10月至2018年8月在延安大学附属医院感染病科住院的290例HBeAg阳性慢性HBV感染者为研究对象，其中男180例，女110例；年龄14～61岁，平均(33.3±10.62)岁。纳入标准：(1)诊断符合2015年我国修订的《慢性乙型肝炎防治指南》[3]；(2)所有患者均行肝穿刺活检术。排除标准：(1)患者为经治抗病毒者；(2)合并其他病毒性肝炎(甲型、丙型、丁型、戊型)；(3)失代偿期肝硬化；(4)原发性肝癌；(5)其他类型肝病，如遗传性、代谢性、自身免疫性、酒精及非酒精性肝病等；(6)患者临床资料不完整。本研究经本院伦理委员会审核通过，患者与家属知情并愿意配合此研究。

1.2方法

1.2.1肝穿刺活检 穿刺部位局部浸润麻醉，在超声引导下采用1 s经皮肝穿刺法。应用美国BARD公司生产的MAGNUM活组织穿刺枪，16 G穿刺活检针。肝组织置塑料包埋盒中，进行中性甲醛固定，石蜡包埋切片，HE染色和网状纤维染色。肝组织病理学诊断采用 Metavir评分系统[6]，由2名有经验的病理医师独立完成。纤维化分期包括F0～F4期，根据病理结果分为轻微肝纤维化组(F0～F1)和明显肝纤维化组(F2～F4)。

1.2.2肝脏硬度值(LSM)检测 采用法国Echosens的FibroScan 502触摸系统测量LSM，结果以kPa表达。患者取平卧位，选择右侧腋前线至腋中线第7、8或 8、9 肋间，探头涂耦合剂后，紧贴肋间隙中间部位进行≥10次瞬态弹性成像，取中位数值(M)为最终检测结果。结果成功率≤60%或四分位数间距(Q)/M，即Q/M>30%则被排除[7]。

1.2.3肝功能及HBV血清标志物检测 ALT、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、总胆红素(TB)和清蛋白(ALB)采用德国西门子SIEMENS ADVIA 2400全自动生化分析仪及其配套试剂，血清ALT正常值上限为40 U/L。HBV血清标志物检测采用美国雅培公司提供的全自动化学发光微粒子免疫分析仪及配套试剂盒。

1.2.4HBV DNA及基因分型检测 2015年9月前HBV DNA检测使用美国ABI公司 7500型荧光PCR 检测仪，试剂盒由中山大学达安基因有限公司提供；2015年9月及之后使用美国雅培公司Abbott m2000 实时全自动高精度核酸检测仪，试剂盒为雅培配套试剂盒。HBV基因分型检测采用美国ABI公司的7500 PCR仪，2015年9月前试剂盒由中山大学达安基因有限公司提供，2015年9月及之后试剂盒由厦门泰普生物科技(中国)有限公司提供。

2 结 果

2.12组患者一般资料比较 290例患者中，轻微肝纤维化组219例，占75.5%；明显肝纤维化组71例，占24.5%。2组患者年龄、性别、乙型肝炎家族史、TB比较,差异无统计学意义(P>0.05)。2组HBV DNA、HBsAg、HBeAg、HBcAb、ALT、AST、ALB和LSM比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。 见表1。

表1 不同肝纤维化分期患者的一般资料比较

2.2单因素和多因素Logistic回归分析 将单因素分析中有意义的自变量纳入多因素 Logistic 回归分析，采用向前似然比法，引入变量标准为αλ=0.05，剔除标准为α出=0.10。以是否存在明显纤维化(轻微肝纤维化=0，明显肝纤维化=1)为因变量，结果显示，低HBsAg、高AST和LSM水平为患者肝组织存在明显纤维化的独立危险因素(均P<0.05)。见表2、3。

表2 肝组织发生明显纤维化的单因素分析

表3 肝组织发生明显纤维化的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

目前，肝组织穿刺活检仍是诊断肝纤维化程度的“金标准”[8]。但由于其存在较多局限性，如取样误差(1/50 000的肝脏)、潜在风险(疼痛、出血、感染等并发症)、病理诊断的主观性、费用高等[9]，限制了该项技术的广泛应用。对尚达不到抗病毒指征的ALT<2×ULN的HBeAg阳性慢性HBV感染者，精准掌握其肝纤维化程度极其重要。所以，本研究以肝组织病理学诊断为基础，探索能够准确预测明显肝纤维化的无创临床指标。

本研究发现，入组患者中明显肝纤维化的比例为24.5%，与LI等[10]报道的28.2%接近，提示ALT<2×ULN的HBeAg阳性慢性HBV感染者存在一定程度的纤维化，值得临床关注。轻微肝纤维化组、明显肝纤维化组患者HBV DNA、HBsAg、HBeAg、HBcAb、ALT、AST、ALB和LSM水平比较有明显差异，提示随着病情从稳定阶段(F0～F1)到活跃阶段(F2～F4),HBV被清除，故代表病毒复制水平的HBV DNA、HBsAg、HBeAg水平逐渐下降，但会伴随着对肝细胞的损害，即HBcAb、ALT、AST、LSM水平升高，ALB水平下降。

通过单因素和多因素Logistic回归分析发现，HBsAg是明显肝纤维化的独立预测因素。MARTINOT-PEIGNOUX等[11]研究发现，在HBeAg阳性的慢性乙型肝炎明显肝纤维化患者血清中HBsAg水平明显低于轻微肝纤维化患者，提示HBeAg阳性慢性HBV感染者肝纤维化程度与HBsAg水平呈负相关，其机制目前尚不清楚。可能是由于HBsAg并没有分泌在循环血液内，而是滞留在肝细胞内；也可能是由于随着纤维化的进展，机体抗病毒能力不断减弱而引起的[11]。AST和LSM也是肝组织学明显肝纤维化的独立预测因素。氨基转移酶是评价肝脏炎症坏死程度的较敏感指标，与肝脏疾病程度有着一定的关系[12]。AST主要存在于线粒体中，在肝脏病变轻时，其表达较低，当肝细胞出现严重坏死时，其可从线粒体中大量释放出来。故目前应用ALT/AST 比值间接评估肝内纤维化的程度[13]。LSM是利用弹性剪切波在肝脏中的传播速度来判断肝脏的硬度，与组织学检查具有较高的一致性，尤其在筛查和诊断乙型肝炎患者中重度肝脏炎症及纤维化方面具有很好的应用价值[9]。耿晓霞等[14]研究也发现，FibroScan检查对于ALT<2×ULN 的慢性HBV感染者肝纤维化的诊断具有较好的适用性。

综上所述，对于ALT<2×ULN的HBeAg阳性慢性HBV感染者，要高度重视HBsAg、AST和LSM的变化，一旦发现HBsAg水平下降，AST、LSM水平升高时，应及时完善影像学及胃镜检查，必要时积极行肝穿刺病理学检查，评估患者肝纤维程度，对治疗方案的制订有重要的意义。