招湛静，丘创华，陈锐锋

1.广东省深圳市大鹏新区妇幼保健院检验科，广东深圳 518000；2.广东省深圳市第二人民医院检验科，广东深圳 518000

类风湿关节炎是临床上一种常见的以关节发生不可逆损伤为主的慢性全身免疫性疾病[1]。患者临床症状一般表现为关节肿痛、肌肉酸楚、关节周围发生萎缩等。患者早期软骨发生破坏、关节间隙变狭窄；晚期随着骨质遭受严重破坏，导致出现关节畸形和功能性障碍，病情严重者可能致残[2]，在一定程度上严重影响患者的生活质量。因此，对类风湿关节炎患者关节损伤情况进行早期评估和治疗至关重要。28个关节疾病活动评分(DAS28评分)虽然作为临床上评价类风湿关节炎患者病情活动情况的常用方法之一[3]，但由于其参考指标较多，计算公式较复杂，且不能够有效反映类风湿关节炎对患者软骨的破坏情况，因此，在一定程度上限制了其在患者病情活动评估方面的应用。D-二聚体作为最简单的纤维蛋白降解产物，其不仅有利于血栓性疾病的诊断、疗效及预后的评估，而且与类风湿关节炎患者的病情活动存在密切关系[4]。血清基质金属蛋白酶3(sMMP-3)主要在降解细胞外基质和胶原中发挥作用，且在类风湿关节炎患者中存在较高的表达水平[5]。本研究主要探讨D-二聚体与sMMP-3联合检测对类风湿关节炎患者病情活动的评估价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2017年4月至2019年3月深圳市第二人民医院收治的类风湿关节炎患者140例的临床资料。纳入标准：(1)符合类风湿关节炎的诊断标准[6]；(2)经过X线检查，随着患者骨关节损伤程度的加重，血清C反应蛋白(CRP)、抗环瓜氨酸肽抗体(抗CCP抗体)、红细胞沉降率(ESR)等水平增加，但差异无统计学意义(P>0.05)。排除标准：(1)合并糖尿病、高血压等疾病；(2)合并代谢异常类疾病；(3)合并系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病；(4)合并肝肾功能衰竭、严重肺炎及骨关节恶性肿瘤等疾病。根据类风湿关节炎DAS28评分，将患者分成病情缓解期组(DAS28评分≤2.6分，32例)和病情活动期组(DAS28评分>2.6分，108例)。2组患者的性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

1.2方法

1.2.1DAS28评分 检查类风湿关节炎患者的双侧近端指间关节、腕关节及肩关节等28个关节，计算出关节压痛数量(T28)和肿胀的数量(Sw28)，根据相应的公式DAS28=0.56×sqrt(T28)+0.28×sqrt(Sw28)+0.7×In(ESR)+0.014×VAS，其中sqrt表示开平方根，In表示取e为底的对数，VAS表示视觉模拟评分。DAS28评分总分为10分，分值越高表示患者的病情活动越严重，其中DAS28评分≤2.6分，表示患者处于病情活动缓解期；>2.6～3.2分，表示患者处于病情低度活动期；>3.2～5.1分，表示患者处于病情中度活动期；>5.1分,表示患者处于病情高度活动期。

表1 2组患者的一般资料比较

1.2.2血清学指标检测 所有患者均用无菌真空采血管于清晨空腹采集外周静脉血1.6 mL于ESR专用管(1份)，充分混匀；抽取1.8 mL于凝血专用管(1份)，充分混匀；再抽取3.0 mL于无抗凝干燥管(2份)，及时送检。采用自动分析仪法，通过红外线发射和接收装置自动检测管内初始液面高度，仪器在单位时间内扫描红细胞高度,直至30 min推算出每小时红细胞沉降数值,即ESR；采用胶乳免疫比浊法检测血清抗CCP抗体；采用免疫比浊法检测血清D-二聚体水平；采用散射比浊法检测血清CRP水平；采用酶联免疫吸附试验法检测血清sMMP-3水平。检测试剂购自美国R&B公司，具体操作步骤如下：(1)取出反应板，依次加入100 mL的0.000、15.625、31.250、62.500、125.000、250.000、500.000、1 000.000 μg/L标准样品，并且在每个相应的反应孔中加入100 μL血清标本，缓慢摇匀，封住板孔，在37 ℃下孵育90 min。(2)将反应板中液体甩尽，之后使用洗涤液进行清洗，用吸水纸进行除水，重复洗涤5次。(3)在每一个孔中加入100 μL 1×Biotin，缓慢摇匀30 s,37 ℃孵育60 min。(4)重复步骤(2)的操作。(5)在每孔中加入100 μL 1×HRP,缓慢摇匀30 s,37 ℃孵育30 min。(6)重复步骤(2)的操作。(7)于每孔中分别加入50 μL显色液A、B，缓慢摇匀10 s，37 ℃孵育25 min。(8)于每孔中加入100 μL的终止液，缓慢摇匀30 s，在30 min内使用酶标仪在450 nm处测出吸光度(A)值。(9)将标准品的浓度作为横坐标，A值作为纵坐标，借助CurveExpert软件拟合出标准曲线和相应的方程式，根据公式和标本的A值计算血清sMMP-3水平。

1.3观察指标 比较2组患者的ESR、血清抗CCP抗体、sMMP-3、D-二聚体、CRP水平。

2 结 果

2.12组患者血清学指标检测结果比较 病情缓解期组患者血清D-二聚体、CRP、ESR、抗CCP抗体、sMMP-3水平显著低于病情活动期组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者血清学指标检测结果比较

2.2类风湿关节炎患者病情活动多因素Logistic回归分析 多因素Logistic回归分析结果显示，血清D-二聚体、ESR、抗CCP抗体、sMMP-3是类风湿关节炎患者病情活动的独立影响因素(P<0.05)。见表3。

2.3血清D-二聚体、ESR、抗CCP抗体、sMMP-3水平对患者病情活动的评估价值 ROC曲线分析结果显示，血清D-二聚体、ESR、抗CCP抗体、sMMP-3水平、D-二聚体联合sMMP-3检测的曲线下面积(AUC)分别为0.936、0.832、0.804、0.897、0.940，最佳临界值分别为1.740 μg/mL、58.904 mm/h、350.872 RU/mL、167.965 μg/L、8.511，灵敏度分别为92.4%、55.1%、57.4%、90.3%、94.7%，特异度分别为82.8%、100.0%、93.4%、87.2%、81.8%。见表4。

表3 类风湿关节炎患者病情活动多因素Logistic回归分析结果

表4 血清D-二聚体、ESR、抗CCP抗体、sMMP-3水平、D-二聚体联合sMMP-3检测对患者病情活动的评估价值

3 讨 论

类风湿关节炎发病机制较为复杂，其发病原因可能与遗传、感染及性激素有关[7]。患者病理表现为滑膜细胞增生，间质中存在大量的炎性细胞浸润，另外，可见新生血管形成及软骨和骨组织被破坏等。针对此病，临床上主要治疗目的是降低病情活动度，且正确评估患者的病情活动情况有利于制订科学有效的治疗方案[8]。类风湿关节炎实验室检查指标有ESR、CRP、抗CCP抗体等。临床上部分类风湿关节炎缓解患者ESR、CRP水平正常，但是影像学检查依然显示局部存在滑膜炎,并且可能出现关节破坏性进展[9]，因此，需要寻找新的血清学指标来准确评估患者的病情活动情况。

D-二聚体作为最简单的纤维蛋白降解产物，临床上通常用来监测患者高凝状态及继发性纤维蛋白溶解亢进情况[10]。有研究发现，在急慢性炎症患者中D-二聚体水平明显上升[11-12]。类风湿关节炎患者存在明显的慢性炎性反应，并且在活动期血小板由于被活化，滑膜中的炎症细胞浸润炎症组织，大量炎症因子被释放，凝血系统被激活，纤维蛋白水平升高，进而形成血栓[13]；再加上各种免疫细胞的综合作用，血管内皮细胞受到损伤，容易形成微血栓。在本研究中，病情缓解期组患者血清D-二聚体水平低于病情活动期组患者，并且血清D-二聚体是类风湿关节炎患者病情活动的独立影响因素，提示血清D-二聚体可在一定程度上反映类风湿关节炎患者的病情活动。

sMMP-3主要是由关节滑膜的成纤维细胞及软骨细胞合成，通过激活其他基质金属蛋白酶，将关节中胶原纤维基质成分进行降解，进一步加重类风湿关节炎患者的病情及炎性反应程度[14]。当炎症因子水平升高时， sMMP-3的水平也随之升高。有研究表明，sMMP-3水平与关节滑膜中的MPP-3水平呈明显正相关，并且随着病理滑膜炎程度的加重，sMMP-3水平显著升高[15]，因此，sMMP-3可以作为病理性滑膜炎的血清学诊断指标。在本研究中病情缓解期组患者sMMP-3水平显著低于病情活动期组，这与周凌等[16]研究结果一致。sMMP-3是类风湿关节炎患者病情活动的独立影响因素，提示sMMP-3可以有效反映患者病情活动程度。另外，本研究中也存在部分病情活动患者血清CRP、ESR水平正常，但sMMP-3水平升高，提示相较于传统的血清学指标，sMMP-3能更好地反映患者的病情活动情况。

在本研究中，血清D-二聚体、ESR、抗CCP抗体、sMMP-3水平及D-二聚体联合sMMP-3检测的AUC分别为0.936、0.832、0.804、0.897、0.940，灵敏度分别为92.4%、55.1%、57.4%、90.3%、94.7%，特异度分别为82.8%、100.0%、93.4%、87.2%、81.8%，提示相较于ESR、抗CCP抗体检测，血清D-二聚体及sMMP-3水平检测对患者病情活动评估具有更高的价值，并且D-二聚体联合sMMP-3检测能进一步提高患者病情活动的评估价值。但是本研究也存在一定的不足：(1)样本量小；(2)没有研究性别之间各项指标的差异。