吕雪飞，方芳，张丹丹，黄子星，宋彬，胡少平*

1.湖北省武汉市红十字会医院放射科，湖北武汉 430015；2.四川大学华西医院放射科，四川成都 610041； *通讯作者 胡少平 wshsp@163.com

新型冠状病毒肺炎（COVID-19）传染性极强，主要经呼吸道和密切接触传播，长时间暴露在相对封闭的环境中存在经气溶胶传播的可能[1]；新型冠状病毒（2019-nCov）是一种新型病毒，人群缺乏免疫，普遍易感。冯子健等[2]报道72 314例确诊病例和疑似病例中，无症状感染者889例（1.2%）。Zou 等[3]研究发现在无症状患者中检测到的病毒载量与有症状患者相似，提示无症状或轻症患者具有传播病毒的潜力。本研究拟分析COVID-19 无症状感染者的CT特征及临床资料，以提高对本病的认识，实现早发现、早隔离、早诊断及早治疗，控制病毒播散，降低危重症患者与死亡患者的比例。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性收集疫情初期武汉市红十字会医院确诊的28例COVID-19患者的胸部CT 影像及临床资料，均符合《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）》[1]的标准，排除核酸检测阴性、合并其他病原体感染、CT图像伪影较重图像不能分析者。患者年龄27～88岁；临床症状：发热26例（92.9%），咳嗽16例（57.1%）、消化道症状4例（14.3%），呼吸困难5例（17.9%）。纳入无症状感染者16例，无任何临床可识别的症状与体征，年龄23～54岁，占我院收治所有COVID-19 的0.8%；12例先行CT检查发现病变后核酸检测阳性，4例核酸检测阳性而胸部CT 未发现病变；均有COVID-19患者接触史；9例首次CT 发现病灶后（1～10 d 内）相继出现发热、咳嗽等临床症状。本研究经医院伦理委员会审核批准，所有数据经脱敏处理，免于患者知情同意。

1.2 CT检查 采用西门子Somatom go.Top 64排螺旋CT，扫描参数：视野413 mm×413 mm，管电压130 kV，管电流138 mA，螺距0.6 mm，重建层厚1.5 mm，运用高分辨率算法行肺窗重建；采用头先进、仰卧位，嘱患者吸气后屏气并采集图像，扫描范围包括肺尖至肺底。

1.3 图像分析 由1名主治医师和1名主任医师分别分析患者的临床各期胸部CT表现，意见不一致时经副高级以上诊断医师协商判定，观察内容：病变主要分布区域（左/右肺或双肺）；病变累及范围（肺叶、肺段数量）；病灶分布位置（胸膜下、近肺门或两者均有）；病灶的特征（磨玻璃密度影的形态、病灶内小血管增粗、实变影、空气支气管征、细支气管扩张、小叶间隔增厚、铺路石征、条索、空洞、肺不张、肺梗死），最后评估肺部以外的影像特征（胸膜肥厚、胸腔积液及纵隔淋巴结增大、心包积液、肺动脉主干管径）。

1.4 核酸检测 采用RT-PCR 检测试剂盒，由医务人员进行咽拭子采样，送至检验科，经过标本灭活、提取及上机扩增后观察核酸检测结果。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0 软件，符合正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，不符合正态分布的计量资料比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基本资料比较 无症状感染组与有症状组患者年龄差异有统计学意义（P<0.05），其余指标组间差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 COVID-19 无症状感染者与有症状患者临床资料比较[例（%）]

2.2 两组影像学表现比较 无症状感染者（图1、2）病灶累及肺叶、肺段数较少；病灶多位于胸膜下，主要表现为磨玻璃影，晕征多见；无症状组部分病灶内小血管增粗（图2）；小叶间隔增厚少见，较少转归为纤维灶，可完全吸收（图1）；淋巴结可见增多，部分增大。有症状组小叶间隔增厚多见，部分转归为条索影，淋巴结肿大常见；无症状感染组与有症状组病灶累及范围、病灶内小血管增粗、晕征、条索影、肺动脉管径比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

新型冠状病毒通过S-蛋白与人体细胞表面血管紧张素转化酶-2 相互作用，主要感染人的呼吸道上皮细胞[4]。根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）》[1]，COVID-19 的诊断标准是核酸检测，检测标本采集来源于上呼吸道的咽拭子，采集咽拭子标本成功与否对核酸检测结果影响很大[5]，检测结果存在假阴性可能[6]。胸部CT 简单易行，《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》[7]提出“临床诊断”这一概念，重点强调CT 具有重要意义，因此胸部CT检查对可疑人群排查尤为必要，也是COVID-19治疗转归的重要方法。

表2 COVID-19 无症状感染组与有症状组CT特征比较[例（%）]

图1 男，36岁，COVID-19 无症状感染者。首次胸部CT示左肺上叶单发磨玻璃与实质性病变混合密度影（箭，A）；隔离治疗5 d后复查，病灶范围较前扩大（箭，B），病灶内部可见实变影，周围可见晕征（箭，B）；隔离治疗11 d后复查，病灶范围缩小，密度减低，以磨玻璃影为主（箭，C）；隔离37 d后复查病灶完全吸收（D）

图2 女，30岁，COVID-19 无症状感染者。右肺下叶前段可见单发磨玻璃结节影，其内可见增粗的小血管影（箭，A）；治疗3 d后复查，病灶范围较前增大，出现晕征及空气支气管征（箭，B）；隔离治疗6 d后复查右肺上叶前段病灶较前部分吸收，右肺下叶后基底段较前出现新发病灶（箭，C）；隔离治疗14 d后复查，右肺下叶前段及后基底段病灶基本吸收，见少许淡薄磨玻璃影（箭，D）

本研究中无症状感染者均因接触COVID-19 确诊病例而进行CT检查，行CT检查前均无任何临床可识别的症状与体征。本研究结果表明，无症状感染者病灶最初常累及单肺，部分累及双肺；大部分是轻症患者，年龄较小，较少发展为重症，推测与早期发现、早期干预治疗有关；病灶多位于胸膜下，可能与病毒性肺炎最先累及终末细支气管和呼吸细支气管周围肺实质有关[8]，且均以磨玻璃影存在，晕征多见；磨玻璃影是病理组织沿肺泡壁伏壁生长[9]，晕征表明部分磨玻璃病灶内有实性成分，是病灶由外向中央发展，肺泡腔内聚集大量细胞渗出液，间质内血管扩张细胞液渗出[10]，无症状感染者中发现病灶较少转归为纤维灶，其原因为无症状感染者肺部病变范围较小，肺泡内纤维条索影渗出不明显，吸收期大多呈磨玻璃影表现。

有症状患者大部分累及双肺，范围较大，其原因为有症状患者病情已进展一段时间，行胸部CT检查时胸部病变已存在并发展，早期胸部CT 病灶范围较小可以不出现临床症状；有症状组发现磨玻璃影内小血管增粗较多，提示肺泡间隔毛细血管扩张充血；进展及缓解期小叶间隔增厚并形成条索影，小叶间隔增厚可能是由于炎性因子侵犯肺泡壁，随着肺泡内的炎性渗出增多，小叶间隔间质出现水肿[10]；经观察出现纤维条索灶是病情缓解、肺组织修复期或缓解期的表现[11]。有症状患者病灶累及范围大，从而病灶吸收及转归时间较长，实变期多在病灶范围扩大时出现，吸收期大多转归为磨玻璃及条索影，纤维条索影可被吸收。纵隔淋巴结在进展和吸收期会明显增多，部分会增大；有症状患者肺动脉管径较无症状感染者粗，推测其原因与纳入两组病例的年龄差距有关，有症状患者年龄偏大。

本研究的局限性为无症状感染者样本量较少，结果可能存在偏倚，而且现在对于无症状感染者的传染力大小和影响传染因素的研究尚不明确，以后工作中将进一步增加样本量，进行更深入的分析。

总之，无症状感染者胸部CT征象具有特征性，在COVID-19 的排查和诊断中发挥了重要作用，有利于早期发现无症状感染者，实行早隔离、早治疗是控制COVID-19 病毒传播的重要方法。CT 是一种放射线检查，对人体有一定的危害，在不影响诊断的前提下，适当降低射线剂量作为可疑人群排查或确诊病例的复查是一个研究方向；核酸检测是“金标准”，但是存在假阴性可能，胸部CT检查和核酸检测各有优势，临床医师应该结合两者考虑。