丁 岚，叶志弘

浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016

胸部手术后需常规留置胸腔引流管以引流胸膜腔内积气、积液，重建胸膜腔负压，同时观察术后有无活动性出血、肺漏气等情况[1]。胸腔闭式引流管留置期间，由于引流管对胸膜腔造成的刺激可沿肋间神经向胸、腹壁放射，还可以经膈神经向颈肩部放射，产生较为剧烈的疼痛感[2]，进而阻碍患者进行有效咳嗽、咳痰、呼吸功能锻炼等，不利于患者早期康复[3]。早期拔除胸腔闭式引流管在减轻患者疼痛，促进患者呼吸功能恢复等方面有诸多益处[4]，也是胸外科快速康复理念的一项重要措施[5]。肺癌根治术手术创面大于普通肺部手术，拔除胸腔引流管后创面仍有渗出可能[6]。虽然渗出液可经胸膜淋巴管自行吸收，但若渗出量超出了胸膜的吸收能力，就会形成胸腔积液，需要再次放置胸腔引流管对积液进行引流，增加了肺不张、肺部感染的风险[7-8]。如何通过有效的护理措施来降低肺癌根治术后早期拔除胸腔闭式引流管后发生肺部并发症的风险，是近年来胸外科临床护理工作中遇到的难题。本研究对肺癌根治术后早期拔除胸腔闭式引流管患者采取强化营养和运动干预的措施，取得较好效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

纳入标准：择期行肺癌根治术，且治疗团队为同一医疗组的患者；年龄40～70岁；胸腔闭式引流管拔除前24 h胸腔引流量≥100 ml且≤300 ml；无营养障碍，营养风险筛查NRS 2002评估表[9]评估<3分；无沟通障碍。排除标准：术后并发活动性出血行二次手术；心功能分级Ⅲ级及以上，患有慢性阻塞性肺气肿，合并糖尿病。脱落标准：手术方式为非肺癌根治术，术后3 d内未能拔除胸腔闭式引流管，拔除胸腔闭式引流管前24 h胸腔引流液<100 ml或>300 ml。本研究经浙江省人民医院伦理委员会批准，且经患者知情同意。选取2019年5月6日至11月29日入住浙江省人民医院心胸外科择期行肺癌根治术的109例患者为研究对象，将病历号尾数为单号的55例患者纳入观察组，病历号尾数为双号的54例患者纳入对照组。观察组中2例患者实际手术方式为非肺癌根治术，2例患者拔管前24 h引流液<100 ml，2例患者胸腔闭式引流管留置时间超过3 d，共6例患者脱落，最终入组49例。对照组中1例患者拔管前24 h引流液<100 ml，1例患者拔管前24 h引流液>300 ml，2例患者胸腔闭式引流管留置时间超过3 d，共4例患者脱落，最终入组50例。两组患者在性别、年龄、合并疾病、术前血清白蛋白、手术部位、术后病理等方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1对照组

采用快速康复理念指导下的胸外科常规护理。术前1 d对患者及家属进行集中宣教，内容主要包括：术前准备相关注意事项，术后可能出现的问题(疼痛、恶心呕吐、发热、出汗、便秘等)的原因和处理方法，术后早期活动、早期进食以及有效咳嗽咳痰的重要性，镇痛泵的使用方法等。术前6 h禁食，术前2 h进食300 ml 5%葡萄糖溶液后禁饮；术后2 h进食流质饮食；术后第1天拔除留置导尿管，并协助患者下床活动；入院当天至出院前1 d予吸入型布地奈德混悬液1 mg和吸入型异丙托溴铵500 μg用等渗盐水4 ml稀释后进行雾化吸入2次/d；每次活动前采用疼痛数字评价量表进行疼痛评估，必要时予止痛药物干预。

1.2.2观察组

在对照组的基础上进行强化营养和运动干预。强化营养：术前2 d患者开始进食由营养科提供的高蛋白全营养素，用100 ml温开水冲泡25 g高蛋白全营养素作为餐外补充，3次/d，直至出院。运动干预包括呼吸功能锻炼和步行锻炼。呼吸功能锻炼从术前2 d起至出院，患者在责任护士的指导下，采用容量为5 000 ml的激励式肺量计进行呼吸功能锻炼。嘱患者取站立位或半卧位，用嘴唇将白色吸气含嘴轻轻包住，缓慢吸气，保持左侧黄色浮球在笑脸位置，使右侧蓝色活塞升起，持续缓慢吸气，直到右侧活塞不能上升，移开嘴唇，屏气3～5 s，充分呼气，活塞复位后，进行下一次练习。每次练习20 min，3次/d。步行锻炼：术后第1天起至出院，在责任护士的指导和协助下患者完成病区内步行锻炼。第1天完成下床站立或在移动输液架辅助下行走5～10 min/次；第2天，完成10～15 min/次步行锻炼；第3天至出院，完成>15 min/次的步行锻炼，步行锻炼频次为3次/d。以上运动干预计划以患者的耐受能力为准进行评估，在保证安全的前提下进行。

1.3 效果评价

1.3.1评价指标

1.3.1.1 肺部并发症发生率

术后肺部并发症主要以胸腔积液、肺不张、肺部感染为主。胸腔积液指胸腔内液体失衡,在胸膜腔中积聚,从而产生积液，行影像学(X线、CT、B超)检查确诊。肺不张是指全肺或部分肺呈萎陷和无气状态，主要确诊方法依赖于胸部X线摄片或胸部CT[10]。肺部感染诊断；若术后痰及呼吸道分泌物培养结果提示病原菌生长可直接诊断，参考美国胸科协会制定的标准，具备下列2项或2项以上即诊断为肺部感染[11]。血常规检查：白细胞计数≥10.0×109/L；体温测定：体温≥ 38℃；听诊检查：肺部出现湿啰音；临床症状：咳嗽、咯痰表现；痰培养：病原菌痰培养为阳性；肺部呈炎症变化。并发症发生率=发生胸腔积液、肺不张或肺部感染例数/总例数×100%。

1.3.1.2 二次置管及意外拔管

二次置管是指胸腔引流管拔除后，胸膜腔不能完全吸收胸腔内组织产生的渗出液，而导致胸腔积液，患者出现胸闷、气促等临床症状，需要再次留置胸腔引流管进行引流的情况[12]。意外拔管是指引流管未达到拔管指征，但由于引流固定不佳或方法不正确、患者活动、保护意识差引起引流管脱出的情况[13]。

1.3.2评价方法

胸腔引流管拔除后第1～3天进行胸部螺旋CT扫描、胸部X线摄片、胸部B超、痰培养等检查，由主管医生判断患者是否存在胸腔积液、肺不张、肺部感染。由责任护士记录当班患者二次置管及意外拔管的情况。研究者通过电子病历系统收集患者拔管后胸腔积液、肺不张、肺部感染、二次置管、意外拔管的发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者并发症发生率比较

观察组患者胸腔积液、肺不张、肺部感染等并发症发生率均低于对照组，差异具有统计学(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者并发症发生率比较 例(%)

2.2 两组患者二次置管以及意外拔管发生情况比较

观察组进行二次置管1例，二次置管率为2.0%；对照组二次置管8例，二次置管率为16.0%。两组患者在胸腔闭式引流管留置期间均未发生意外拔管情况。

3 讨论

3.1 强化营养干预对肺癌根治术后早期拔除胸腔闭式引流管患者的影响分析

有研究报道，约40%～80%的晚期肿瘤患者存在营养风险，高达20%的患者直接死于营养风险[14]。肺癌患者术后机体代谢率因手术创伤而有所升高，对营养的需求量增加，但我国肺癌患者营养风险的筛查和干预普遍滞后，造成患者对手术难以耐受，且免疫力低下又增加了感染风险，严重影响患者的临床转归[15]。肺癌围术期患者由于手术应激、全身麻醉、茶碱类支气管平滑肌舒张药物及抗生素使用等原因，造成胃肠道反应或食欲下降，食物摄入量不足，加之术后胸腔引流液中血液、体液及营养物质的丢失，使机体血清白蛋白水平下降，一方面造成手术创面渗出液增多，另一方面又降低了胸膜腔对渗液的吸收能力[16]。高蛋白全营养素作为餐外补充，在患者食欲下降进食量减少的情况下，保证了蛋白质的摄入量，以满足机体的需求，有助于提升患者血清白蛋白水平，从而促进胸膜腔对渗液的重吸收能力。

3.2 强化运动干预对肺癌根治术后早期拔除胸腔闭式引流管患者的影响分析

肺癌根治术后患者胸腔负压状态被破坏，肺组织被部分切除，肺容积减少，术后肺功能下降，易发生肺部并发症。呼吸功能锻炼是开胸手术患者术后肺复张、肺功能恢复、预防肺部感染的主要物理手段[17]。激励式肺量计是一种吸气肌/呼气肌功能训练器，通过吸气/呼气期间提供阻力，使用者尽力吸气，肋间外肌和膈肌收缩，使胸廓的前后径和上下径增大，增加有效气体交换面积，使吸气/呼气肌在最大承受范围内进行强化，增大肺容量，还能训练吸气/呼气肌力[18]。与传统的吹气球、腹式呼吸等方式相比，激励式肺量计具有较明确的视觉反馈效果，患者可以量化每天的进步，有助于提高患者信心和锻炼依从性。早期活动促进机体康复，预防并发症发生的重要作用在临床越来受到重视[19]。肺癌根治术前术后采用激励式肺量计行呼吸功能锻炼，吸气时使膈肌充分下降，胸腔容积扩大，有利于肺复张。患者的步行锻炼，是全身关节肌肉的运动，能促进胃肠道蠕动和肺纤毛的活动，有助于恢复食欲和排痰。

3.3 实施强化营养和运动干预的优势

本研究对肺癌根治术后早期拔除胸腔闭式引流管患者实施强化营养和运动干预，从术前2 d开始为患者提供高蛋白全营养素，术前2 d开始行激励式肺量计行呼吸锻炼，术后在护士协助下行步行锻炼。结果显示观察组胸腔积液、肺不张、肺部感染等肺部并发症及二次置管的发生率均低于对照组，且不会造成意外拔管情况。