金琪颖，盛芝仁，陈娅莉，郑王萍，任惠芬，包颖佳

宁波大学医学院附属医院，浙江宁波 315020

结核病系慢性传染性病种，我国第四次相关流行病学调查数据表明活动性肺结核病例在我国高达450万例，居于全球第二位[1]。脊柱结核多继发于肺部结核，病程漫长，椎体呈现进行性破坏特征，对患者生活质量的拉低效应明显[2-4]。手术是脊柱结核的主流治疗方案之一[5]。对于脊柱结核合并糖尿病的患者而言，慢性消耗性病种与慢性代谢紊乱性病种互相恶性影响，增加了营养不良风险，使治疗难度与手术风险升级，患者术后康复质量堪忧。营养管理是糖尿病及结核两大病种疾病控制的基石，如何运用积极有效的营养管理方式提高脊柱结核合并糖尿病患者的手术耐受性，降低手术风险及康复困难度，减少并发症的发生率值得探讨。本研究采用合理营养决策对脊柱结核合并糖尿病的患者进行围术期营养风险管理，取得较好效果。现总结如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究经医院伦理委员会审核批准，研究对象自愿参与研究并签署知情同意书。纳入标准：确诊为糖尿病，空腹血糖与餐后2 h血糖分别≥7.0 mmol/L和≥11.1 mmol/L；行病灶清除+椎体减压+植骨融合术治疗。排除标准：临床资料欠齐全；拒绝参与者。选择2018年1月至2019年6月在宁波大学医学院附属医院住院的符合纳入标准、排除标准的80例患者作为研究对象，按病室奇偶数分为对照组和观察组，每组各40例。对照组男21例、女19例；年龄46～61岁，平均(53.44±7.38)岁；平均体质量(50.04±8.48)kg，平均体质指数(20.22±2.17)；平均空腹血糖(8.74±1.11)mmol/L，平均餐后2 h血糖(12.56±1.14)mmol/L。观察组男22例、女18例；年龄45～62岁，平均(53.57±7.86)岁；平均体质量(50.14±8.37)kg，平均体质指数(20.35±2.07)；平均空腹血糖(8.65±1.20)mmol/L，平均餐后2 h血糖(12.70±1.08)mmol/L。两组患者在性别、年龄、体质量、体质指数、血糖等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1对照组

采用脊柱结核患者围术期常规护理措施。医护人员与患者交流沟通，告知患者药物服用方式及可能出现的不良反应等疾病相关知识，嘱咐患者遵医嘱服药；给予常规心理疏导；依据患者对营养的不同需求进行营养风险评估，协助患者制定针对性的饮食方案以提高机体免疫力，促进术后快速康复。

1.2.2观察组

营养风险评估及饮食方案的制定采用合理营养决策干预，其他护理措施同对照组。

1.2.2.1 精准营养评估与营养指标监测

由主管医生开具营养评估检测医嘱，责任护士对患者进行监测并收集数据，包括身高、体质量、生化指标(血红蛋白、白蛋白检测值)等，在入院、静脉营养支持治疗前后、术前、术后抽取患者晨间空腹静脉血作为检测标本，以客观信息为根据，进行营养等级评定[6]，精准筛查出营养不良及潜在营养不良患者，及时报告主管医生，并联系营养管理师进行联合式个体化营养支持方案拟定，责任护士在主管医生与营养管理师协助指导下进行方案落实。

1.2.2.2 合理营养决策

合理营养决策一：在满足总热量恒定的前提下不过分对糖类摄入加以限制，摄入充分、足够的三高饮食(高热量、高维生素、高蛋白)，总热量以患者运动量、体质量、结核病情等为据加以确定。对于接受胰岛素治疗者，先确认食物已到位再行注射，以确保注射后15～30 min可摄入食物，严防低血糖。明细化指导患者规避使用影响药效的食材等，如异烟肼治疗时，不宜同服豆制品、菠萝、蚕豆及牛奶等富含酪胺的食材及紫菜海带等富含碘的食材和酒类。合理营养决策二：结合糖尿病热量限制原则与结核病高热量要求进行合理热量管理，为每例患者设计出符合糖尿病总热量值限制要求的最大化热量摄入方案，适当增加食物构成中的蛋白质与维生素含量以满足结核病治疗的营养需求，严格督导按时按量进食行为。合理营养决策三：以优质的营养支持护理为基础，遵医嘱高质量地完成静脉营养补充护理，如输注血浆、白蛋白以及少量多次新鲜血输入等，同时加用生动、新颖、实用的营养教育支持，如图片教育、视频教育、同伴教育等，强调营养管理不佳对疾病控制及术后康复的负面影响，进行个体化营养决策方案的专项告知，发放适用于每例患者的明细化营养处方，处方中所涉及的总热量、饮食结构、食材类型、食材量等均与患者个体化营养需求相符，以简便、易于掌握的手测量法进行精细化营养饮食指导，告知患者水果每日摄入量体积约等同于自身一个拳头的大小，每日瘦肉摄入量体积约为自身一个手掌的大小，每日绿叶蔬菜摄入量体积约为自身双手可捧起的量。

1.3 效果评价

1.3.1评价指标

1.3.1.1 营养管理不良事件

营养管理不良事件包括营养不良事件、低血糖事件、高血糖事件。体质指数<18.5为营养不良。低血糖的标准：糖尿病患者血糖值≤3.9 mmol/L即可诊断。高血糖的标准：2次空腹血糖≥7.0 mmol/L或者任何时间血糖≥11.1 mmol/L。营养管理不良事件发生率=营养管理不良事件例数/患者总例数×100%。

1.3.1.2 因血糖控制不佳所致的二次清创缝合

指患者需行二次清创缝合，且血糖控制不达标(空腹血糖>8.25 mmol/L，餐后2 h血糖>13.75 mmol/L)且排除其他原因。因血糖控制不佳所致的二次清创缝合率=发生例数/患者总例数×100%。

1.3.1.3 切口愈合时间和住院时间

切口愈合的标准为切口边缘分离宽度<1 cm，长度<2 cm。切口愈合时间指手术当日至满足切口愈合标准所经历的时间。住院时间指入院至出院所经历的时间。

1.3.1.4 营养护理满意度评分

自行设计脊柱结核合并糖尿病手术患者营养护理满意度评定问卷，问卷的效度为0.909,Spearman相关系数为0.810,Cronbach’sα系数为0.852。问卷包括营养护理理念(2个条目)、营养护理方式(2个条目)、营养护理内容(3个条目)、营养护理效果(1个条目)4个维度，各条目分别以0至10分赋分，表示十分不满意至十分满意，维度评分取其所含各条目的平均分，分值越高提示营养护理满意度越高。

1.3.2评价方法

由患者的主管护士对营养管理不良事件、因血糖控制不佳所致的二次清创缝合、切口愈合时间进行记录，研究者进行统一整理、分析。由研究者于患者出院时记录住院时间并发放营养护理满意度评定问卷进行评价。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者营养管理不良事件发生率比较

干预后，观察组患者营养管理不良事件发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者营养管理不良事件发生率的比较

2.2 两组患者因血糖控制不佳所致的二次清创缝合率及切口愈合时间和住院时间比较

干预后，观察组患者因血糖控制不佳所致的二次清创缝合率低于对照组，切口愈合时间、住院时间短于对照组，以上差异均具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者因血糖控制不佳所致的二次清创缝合率及切口愈合时间和住院时间比较

2.3 两组患者营养护理满意度评分比较

观察组患者营养护理满意度评分高于对照组，比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者营养护理满意度评分比较

3 讨论

3.1 合理营养决策在脊柱结核合并糖尿病患者围术期营养风险管理中的起效机制

合理营养决策以帮助脊柱结核合并糖尿病患者解决围术期营养管理难题为出发点，以科学精准的个体化营养评估为依据，在设计营养摄入方案时进行全面权衡，同时考量糖尿病患者饮食限制要求、结核病消耗补充要求、围术期营养要求、药食影响问题等多个因素，寻找到平衡点与优化点。在实施合理营养决策方案过程中，医护人员通过精细化的营养教育赋予脊柱结核合并糖尿病患者高度的营养管理技能，以动态化的营养指标监测指导营养决策的合理调适，确保脊柱结核合并糖尿病患者能获得与其疾病控制、营养需求切实相符的营养管理支持指导，并有能力将之落实到位，协助患者在成功控制血糖水平的同时，不因饮食限制而出现严重营养不良问题，降低因营养不良而引发切口愈合延迟的可能性，使脊柱结核合并糖尿病患者受益于良好合理的营养支持，从而增强自身防御机制，更好地耐受手术，维护围术期安全，保证术后康复进程的如期推进，缩短住院时间。合理营养决策强调营养管理的科学性与个体化，营养护理的方式新颖、实用，易为患者接受，营养护理的内容选择全面且重点突出，有利于主要矛盾问题的解决。

3.2 合理营养决策在脊柱结核合并糖尿病患者围术期营养风险管理中的作用效果

本研究结果显示，观察组营养不良事件、低血糖事件、高血糖事件的发生率以及因血糖控制不佳所致的二次清创缝合率低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；观察组切口愈合时间、住院时间短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；观察组营养护理满意度评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。说明采用合理营养决策对脊柱结核合并糖尿病患者进行围术期营养风险管理干预，可减少其营养管理不良事件，促进切口愈合，加速术后康复，缩短住院时间，提高患者满意度。