葛楠

80岁的刘阿姨，忍受膝关节疼痛近7年，左腿比右腿还要严重些，日常生活都受到了影响。她前两天去买菜，膝关节痛得她硬是没买完就回家了。刘阿姨还患有高血压、冠心病、高脂血症、高尿酸血症，平时吃的药已经堆成了小山。一听医生说膝关节痛也要吃药，就担心起来了，担心伤胃，担心这药与平时吃的药互相影响。

刘阿姨这种情况该怎么选择止痛药物呢？考虑到她的膝关节疼痛部位比较局限，疼痛的程度属于轻中度，可以首选外用的贴膏治疗。一方面可以避免刘阿姨多重用药情况下的药物相互作用导致不良反应，另一方面外用止痛药还可以跟口服止痛药一起控制疼痛症状，减少口服药物的剂量，缩短服药疗程。

张大爷已经70多岁了，近一个月出现左肩部的疼痛，左上臂抬举受限，都影响到了穿衣服。张大爷既往有焦虑、抑郁的病史，还长期失眠，时好时坏，曾服用过劳拉西泮。现在的左肩痛甚至影响到了晚上的睡眠，他频繁起夜，白天更没有精神，甚至不想吃东西。就诊后被诊断为肩周炎，排除了心脏病的可能。对于止痛药，张大爷想用，还希望能改善一下睡眠。

考虑到张大爷的疼痛影响到了睡眠，结合既往的焦虑、抑郁病史，可以给予外用药+口服NASIDs止痛药+调节情绪睡眠的药物（如度洛西汀）。用综合的办法管理张大爷的疼痛，不仅控制住了疼痛，睡眠也明显改善。

翻身、坐起、行走之后诱发

老年人慢性肌肉骨骼疼痛（CMPE）是指病程超过3个月，以肌肉骨骼系统疼痛为主要表现的慢性疼痛综合征。这种疼痛持续且容易复发，直接影响骨骼、关节、肌肉及软组织，严重影响老年人健康，经常导致老年人日常活动减少，平衡协调功能下降，行动缓慢，身体衰弱，睡眠障碍，情感障碍（焦虑或抑郁），认知功能障碍及跌倒高风险。

通常来说，老年人慢性肌肉骨骼疼痛的危险因素主要有高龄、女性、社会经济状况低下、教育水平低、肥胖、吸烟史、外伤史、既往是否从事重体力劳动等。它还和一系列疾病相关，如一般的韧带损伤（踝关节扭伤），关节内疾病（骨关节炎、痛风、类风湿性关节炎），肌肉疼痛综合征（肌筋膜疼痛、纤维肌痛），脊柱的颈椎、腰椎疾病（椎间盘退变、椎间盘突出症、椎管狭窄症、小关节病变）。疼痛症状可以是静息痛，也可因运动诱发，经常有老年人表示在翻身、坐起及长时间行走之后出现疼痛。

肌肉骨骼系统疾病的患病率高，是影响老年人生活自理能力的重要原因，随着年龄增长患病率明显增加。最常见的疼痛部位依次是腰背部、膝关节、颈椎、小腿、髋关节，女性各部位疼痛的患病率比男性均高出1倍。

老年患者慢性肌肉骨骼疼痛的常用药物

慢性疼痛的评估和治疗应以患者为中心，为老年人提供个体化治疗方案。通常，患者应该参与方案的共同决策过程。疼痛涉及患者生理、心理和社会因素，建议患者进行疼痛的自我教育和管理，适当改变生活方式，在医师指导下进行功能锻炼，肥胖者可通过有氧运动减重，接受教育和心理干预。

综合治疗保证用药安全

老年人慢性疼痛的治疗主要采用综合治疗，包括外用药物、口服药物、康复锻炼和辅助疗法、心理干预治疗、微创介入治疗与外科手术等方法。下面介绍一下常用的药物。

外用药物：外用给药可直接作用于疼痛部位，与口服给药途径相比，局部药物浓度高，局部起效快，而且胃肠道、心血管不良反应少。

口服药物：由于老年人的肝肾功能及代偿能力减退，会影响到口服药物代谢，如老年人的血药浓度达峰时间、药物清除率、生物半衰期等，均与年轻人不同，药物易蓄积发生不良反应。因此，老年患者使用口服药物时要注意全身状况、剂量、疗程、药物相互作用等因素，采用最低的有效剂量和尽量短的疗程，以减少药物相关风险。

老年人用药，请注意以下几点：

1.药物治疗优先使用不良反应最小的药物，建议从外用药物开始，遵循按阶梯给药止痛原则。

2.从低剂量开始，根据情况逐渐加量，合理用药。

3.充分考虑老年人多病共存以及药物的相互作用，以保证用药安全。

4.选择给药时机和剂型。重度反复发作的疼痛，选用快速起效和作用短效药物。持续性疼痛，需要规律给予缓释或控释药物。

5.作用機制互补的药物联合应用有协同效应，与高剂量单药治疗相比可减少不良反应。

6.药物疗法可与非药物治疗方法，如认知行为疗法、康复锻炼等相结合。

7.对治疗效果进行反复动态评估，随时调整方案以提高疗效，减少不良反应。