公瑶瑶

近年来，猝死越来越受到人们的关注。猝死不单是电视剧中虚拟的虐心场景，更是让人猝不及防的死神来了。每个人都存在猝死可能。但是大多数死亡人群都曾患有基础疾病，只是很多人平时没有意识到基础疾病与猝死之间的关系而已。

猝死中大多数是心脏性猝死。在我国，每年约有55万名患者发生心脏性猝死，相当于每1分钟就有1个人因为心脏猝死而去世。虽然谁也不知道明天和意外哪个先来，但并不意味着我们就束手无策。今天我们就一起认识下心脏性猝死背后的主要元兇，只有这样我们才能更好地避免悲剧的突然降临。

心脏不能承受之重——冠心病

心脏不停地跳动，每时每刻都需要大量的能量供给。心脏表面分布着为心脏自身提供营养的动脉系统，其走形好像一顶皇冠戴在心脏上，所以被称为冠状动脉。“欲戴皇冠，必承其重”，一旦心脏的皇冠发生问题，冠状动脉管腔出现狭窄或阻塞，就会造成心肌缺血、缺氧或坏死，人们称这种疾病为冠心病。冠心病的表现各异，从无症状性冠状动脉粥样硬化到心脏猝死，是相当复杂的疾病。冠心病的临床分类同样版本众多，一直在更新。但大众最熟知又容易混淆的还是心绞痛和急性心肌梗死。

到底有多痛——心绞痛

18世纪著名内科医生威廉·希伯顿首次描述了心绞痛，心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现。现在普遍认识到心绞痛是冠状动脉供血不足、心肌急剧缺血与缺氧所致。

门诊上经常碰到患者发生了胸痛，咨询是不是得了心绞痛，可见“心绞痛”这三个字已经深入人心，但不是所有的胸痛都是心绞痛。心绞痛的疼痛通常是压迫、发闷、紧缩或有胸口沉重感。有时患者会描述为颈部扼制或胸骨后灼烧感。假如有人感到心脏被针刺或扎了一样，不要太担心，这也许是爱情的感觉，但多半不是心绞痛。

心绞痛疼痛的部位主要是在胸骨中段或上段之后，可以波及心前区，有时会放射至背部、左肩、左臂内侧，还会迁延至无名指和小指。但不要以为心绞痛就是痛在心上这拳头大点的地方，患者心绞痛来袭时，可能描述疼痛部位为上腹部、颈、咽或下颌部，很容易认为是腹痛、颈痛或牙痛而被误诊。因此没有胸痛不代表没有心绞痛，上述部位出现症状也万万不可掉以轻心。

心绞痛多发生在走坡路、逆风行走、情绪激动、饱餐后或受寒时，特殊类型的心绞痛在休息或睡眠时也会发生。心绞痛可数日发作一次，也可一日数次。每次发作一般持续数分钟至数十分钟，如果症状仅持续数秒则可能与心绞痛无关。心绞痛有时不是孤立的症状，可伴有呼吸困难，也可伴有乏力、头晕、恶心。

心绞痛的分类

当上述症状特点被一一言中，那可就要当心可能患有心绞痛了。心绞痛一般分为稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛和变异型心绞痛。

稳定型心绞痛，顾名思义，病情相对稳定，每次发作一般持续3分钟～5分钟，极少超过15分钟。发作的时候疼痛程度、持续时间和诱因相对是固定的。稳定型心绞痛就像是个乖孩子，患者偶尔疼一下，每次发作时都差不多，休息或者舌下含服硝酸甘油可缓解。

不稳定型心绞痛的疼痛就很难预测了，与稳定型心绞痛相比就像是个熊孩子，疼痛程度更强，持续时间更长，可达数十分钟，休息或舌下含服硝酸甘油只能暂时缓解甚至不能缓解。

变异型心绞痛是一种少见类型的心绞痛，一般是由冠状动脉痉挛引起，通常在休息时发生，尤其在夜深人静的时候，发作时心电图类似心肌梗死，但舌下含服硝酸甘油能快速缓解。

不可言说的痛——急性心肌梗死

急性心肌梗死是冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地缺血性坏死，是冠心病的一种严重类型。心绞痛反复发作，一般最终会发展为心肌梗死。急性心肌梗死后的患者数年内乃至终生都有心脏性猝死的风险。

急性心肌梗死同样会感到胸闷、胸痛。跟心绞痛的症状比，疼痛程度会特别严重，常有濒死感，让人难以忍受。心肌梗死持续时间至少20分钟～30分钟，有的可达数小时。可能伴有呼吸困难、冷汗，不明原因的乏力、头晕，不明原因的恶心、呕吐。通常无明显的诱因，休息和含服硝酸甘油后均不能缓解。心肌梗死之痛可能是让人无法承受的剧痛，然而少数人并无明显疼痛，可能直接发生休克甚至猝死，让人防不胜防。

心肌梗死不仅有典型的临床表现，还可通过临床特征识别，包括心电图表现、心肌坏死标志物的升高以及影像学检查。心肌梗死急性缺血发作期间心电图有特征性的动态变化，患者需要反复做心电图。所以，如果医生让心肌梗死患者反复做心电图，不要以为是医生故意重复检查。另外，不同于心绞痛的是，心肌坏死标志物水平明显升高，借助影像学检查包括心脏彩超、冠脉造影等检查，急性心肌梗死与心绞痛可以更好地鉴别，即使无痛性心肌梗死，我们也有各种方法去判断诊断。

心肌梗死的分类

心肌梗死可分为5种类型，目前这种分类方法全球通用。

1型心肌梗死，原发冠脉事件导致缺血相关的心肌梗死，是斑块破裂伴随冠状动脉血栓形成的结果。

2型心肌梗死，继发于心肌需氧增加或供应减少的缺血而导致的心肌梗死。不同于1型心肌梗死的是，2型与急性冠脉粥样硬化血栓无关，是对氧的需求和氧供应之间失衡的结果，比如冠脉痉挛、贫血、心律失常、高血压或低血压。

3型心肌梗死，有典型的心肌梗死表现，但比较特殊的是患者突发不可预料的心脏性猝死，常还未来得及进行心肌坏死标志物的血液检查，已需要紧急抢救。

4型心肌梗死和5型心肌梗死与心脏手术相关，分别对应经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG，又称冠状动脉搭桥术）相关的心肌梗死，一般发生于术后48小时。

为指导治疗，急性心肌梗死可分为ST段抬高和非ST段抬高，两者的心电图表现不同。ST段抬高型心肌梗死较非ST段抬高型心肌梗死，死亡风险相对更高，需要积极的药物治疗和有创性治疗。

心绞痛和急性心肌梗死是冠心病的不同阶段或不同程度的表现，相似又不同，只有明明白白认识，才能不被他们蒙蔽或吓跑。

（编辑 栾兆琳）