李嘉俊

摘要：在改革开放更进一步、市场经济快速发展的时代，为使职工的医疗福利水平呈现上升的趋势，我国在原有医疗保险制度上推行了企业补充医疗保险制度，切实将员工的身体健康和企业的经济效益进行关联。如何推进企业补充医疗保险在市场竞争激烈的行情中的可持续发展，已成为了企业管理人员不容忽视的重点工作。本文主要论述了现今我国企业补充医疗保险制度存在的问题和可持续发展进程中存在的难点，并在各类难点的基础上提出相关的对策，切实从多方面着手解决问题。

关键词：电力企业;补充医疗保险;制度改革

1 引言

为了应对突发公共卫生事件，医保机构、国家有关部门以及各级医疗保障系统通过减轻居民救治费用、支持先救治病患后支付费用、设立应急保障措施等方式为病患群众织就了一张健康安全网，从而将其负面影响降到昀小，体现了我国医疗保障制度应对突发公共卫生事件的强大保障功能，但在这一过程中也暴露出来当前医保制度的一些短板和不足之处。因此，如何将突发公共卫生事件的危机积极转化为日后完善我国医保制度体系和强化其应对突发公共卫生事件保障功能的契机非常值得深入思考。

2 医疗保险制度的现状

2.1 面临资金缺口

目前城镇医疗保险收支仍处于可控状态，但随着社会经济的发展，未来城镇医保必然会面临巨大的资金压力。这主要是由于患病风险较高的个体具有强烈的参保意愿，这也使城镇医保缴纳者发病概率呈现出增长的态势，同时保险资金支付比例也会随之提升。而且参保人员多会选择在患病风险较高的阶段参保。城镇医疗保险作为一种社会福利性制度，也無法实现全面商业化。在人口老龄化不断加速的新形势下，迫切需要城镇居民医疗保险制度加快调整，以便于能够更好地应对未来的资金缺口。

2.2 医疗供需双方存在不同的道德风险

对于医疗供需来说，双方的道德风险差异性比较大，对于医疗供给方来说，在各大医疗机构的要求下，医疗供给方所提供所掌握的医疗信息需要尽量充分详实，以至于对医疗资源的消耗量比较大。另外需求方人员的差异性较为明显，一些需求方自身的个人素质比较低，存在较为明显的过度消费和恶意骗取医保基金等问题。有的地方甚至还出现了供需双方共同合谋骗取医保基金的问题。我国国家审计署对此十分重视，对不同的省市进行全面的医疗保险费用支出的审计与管理，查处多家药店涉及利用医保资金个人账户购买日用品和现金支取等问题。为了更好的发挥出医疗保险费用的重要作用，需要从实际的应用情况入手，对医疗保险费用支付制度中存在的漏洞进行及时的调整，更好的发挥出制度本身的重要管理和约束作用。

2.3 缺少健全的法律法规

现如今，我国的法律中尚未出台与企业补充医疗保险有关的政策，加上我国保险制度存在的漏洞和偏差较多，企业补充医疗保险缺少有效、规范的体系作为支撑点。补充医疗保险制度自建立以来便也受到了各方面因素的制约。例如：许多上市公司在建立企业补充医疗保险时，该制度在法律法规中找不到相关的文件支持，导致许多人对其产生误解，认为该制度只是非法集资，甚至去社会保险经办处举报。因此如果在补充医疗保险的发展过程中没有对应的法律政策作为保证，可持续发展存在的问题则很难找到对应的措施进行解决。

3 补充医疗保险可持续发展的对策

3.1 补全管理漏洞

为能够及时的保证企业的健康发展，使企业补充医疗保险基金运营中可能存在的风险降至昀低，企业经营体系需要不断的完善。目前，我国企业补充医疗保险的经验管理体系存在的漏洞较多，定价较高、受众范围过窄使得市场的发展空间较小。为使此类问题得到解决，企业部门的管理者需根据企业的发展规模去建立相关的企业补充保险管理团队，根据自身的经济能力扩大企业保险的人群，加强商业投保，结合企业的实际情况选取合适的商业医疗保险险种，从根本上降低企业运行的风险。

3.2 大力发展“互联网+医保 ” 突发性公共卫生事件暴露出当前医保费用结算审核时间长、报销难等问题，为解决医保基金地结算的难题，可以发展“ 互联网+医保”的新型医疗服务模式，这不仅仅是医保部门要适应新时代医疗保障事业改革发展的需要，也有助于减轻患者的支付压力。应通过医保基金信息化系统建设，尽快破除基本医保支付闭环中参保资质确认、线上支付的技术壁垒。大力发展医保电子凭证，在支付过程中患者可以实现通过电子凭证进行“扫码支付”，破除网上看病就医“昀后一公里 ”的难题，确保患者不因费用问题而影响就医。同时，还可以发展线上就医服务平台，缓解线下就诊压力，将“互联网+”医疗服务费用纳入医保支付范围，从而实现线上问诊、购药及医保结算。

3.3 完善医保基金预算制度参与机制

对于医保基金的保障制度，需要作出针对性的变革，确保医保基金的高效利用，充分发挥出医疗服务机构的重要作用。但是对于医保基金预算较多的情况，即使可以提高医疗机构的整体工作积极性，但是会导致医疗资源的浪费;相反，如果医保资金的预算相对较少，则会直接导致医疗资源的不足。所以为了更好的发挥出国家有限医疗资源的合理利用，需要逐步完善医保基金预算制度，提升预算水平，充分考虑多方面的影响因素，为医疗保险费用支付制度给予充分的保障。

3.4 防范道德风险，减少信息不对称

为了防范城镇医疗保险制度实施过程中的道德风险，在具体制度实施过程中，可以通过制定具体的起付线、自付率及封顶线，以此来减少不必要的医疗保险需求，控制医保资金的支出。特别是在当前医疗总支出中，大病一般占据的份额较大，通过设置合理的封顶线，以此来减轻财政负担，确保医疗保险基金的平衡。另外，医疗管理机构还要加大对医疗费用支出的监管，针对于医疗服务机构费用的监控更需要加大力度，减少信息不对称情况的发生，并制定严格的医师准入制度和激励制度，鼓励节约医疗费用。目前医疗行业过度医疗和过度用药问题仍然存在，这样不仅导致参保人员经济负担增加，同时也造成医保资金流失。因此需要加大管控力度，保证医疗保险的公正公平，并能够以每一名参保人的利益为出发点，使每一位病人都能够得到有效的治疗，从而促进和谐社会的构建，为我国医疗保险事业的健康发展起到积极的推动作用。

4 结束语

首先，要根据人民的需要，建立完善的医疗服务信息共享平台，实现医疗保险费用相关信息的快速共享，逐步建立科学合理的服务评价体系。其次，建立完善的医保基金预算制度，确保所有相关预算人员的全面参与，及时发现医疗保险费用支付中存在的问题，对这些问题进行快速的处理。再次，还需要逐步建立完善的医护工作人员激励机制，确保充分提升所有医护人员的工作积极性，实现医疗保险费用支付制度的全面改革。

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