尹强

【中图分类号】R614 【文献标识码】B 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.14.042

目前，我国正飞速的步入老龄化社会，而且老年门诊的患者每年都在增加，老年病人手术的数量也越来越多。在选择老年手术麻醉的方式上，硬膜外麻醉因具有麻醉设施简单、使用范围广泛、对老年患者的生理机能扰乱较轻、镇痛性好、松弛肌肉效果明显等诸多优点，逐渐得到各大医院的大面积普及。由于老年人特殊的生理特点，医务工作者在给老年人进行硬膜外麻醉手术时，需要考虑到很多问题，特别是麻醉术前、术中的生命体征观察以及麻醉后对并发症的处理，显得至关重要。

1  老年病人的生理特点对硬膜外麻醉的影响

1.1脊柱退行性改变

硬膜外麻醉是将麻药注射到硬膜外腔，阻滞脊神经根，使其支配区域暂时产生麻痹，而老年人由于棘上、棘间和黄韧带出现不同程度的纤维化或者钙化，硬度增加，甚至出现类似骨质，弹性较年轻人明显减退，没有原本的韧实感，脊柱也因为变形导致身体难以前屈，再加上脊柱出现肥大性改变使得椎间空隙变窄。骨质紧贴针管，非常影响麻醉师在穿刺过程中感受的那种突破感，以上原因都能导致硬膜外麻醉穿刺困难，甚至刺破硬脊膜，增加了麻醉穿刺和手术失败率。

1.2硬膜外腔出血

老年患者随着年龄的增加，硬膜外腔变窄导致容积逐渐缩小，而且许多老年人伴有血管壁脂质堆积，使血管壁的弹性越来越差，脆性增加，血管硬化。加上多次穿刺失败导致硬膜外腔血管损伤，发生硬膜外血肿。麻醉医生应充分考虑患者这一生理现象从而提前预防并做好处理措施。

1.3阻滞平面广泛

老年患者因机体衰弱，各种脏器及细胞出现功能性减退，对麻醉耐受能力明显降低。大多数老年人都合并一些基础性疾病，比如说常见的动脉粥样硬化病人，因硬膜外腔狭窄容积减少，当麻醉药物进入腔內进行扩散，麻醉阻滞平面扩大了25%到42%，因此手术过程中仅需选择一个穿刺点即可。这类病人蛛网膜绒毛数量增多，体积增大，所以神经根硬膜也跟着增加。这样就可能会出现麻醉药物穿过蛛网膜绒毛进入到蛛网膜下腔，成为引起患者硬膜外阻滞平面广泛的诱发因素。

2  老年人硬膜外麻醉术前的注意事项

2.1评估脏器功能

例如心功能达到几级，了解患者有无心脏病病史。是否进行过介入手术，术后有无服用过抗凝药物等。

2.2了解患者平时血压血糖控制情况

如果手术前，血压血糖较高，就不宜进行手术，因为手术过程中会导致血压和血糖增高，引起麻醉后无法苏醒，增加术中术后感染的几率。

2.3合理用药

老年患者的一切药物都需要在医生的合理规划下进行指导用药。对于老年患者而言，由于他们容易出现椎体肥大、骨质增生的情况，从而导致硬膜外腔的间隙变得狭窄，所以在进行硬膜外麻醉手术时，药物容易向头端逐步扩散，这样每个节段的神经所需要的药量就会减少。而且老年患者的蛛网膜绒毛有明显增大的情况，这就会使得硬脊膜的通透性也随之增高，在进行硬膜外麻醉手术时，麻醉药物可能会散布到蛛网膜的下腔位置。所以在麻醉手术过程中，应该注意观察患者对试验药物剂量的反应。一般来说，试验麻醉药物的剂量不宜太大，以1%浓度的盐酸利多卡因2毫升到毫升为宜。通过观察患者对试验药物剂量的反应，可以初步判断在患者对硬膜外麻醉的承受能力，从而保证手术的顺利进行。

2.4拟出系统麻醉方案

对麻醉术后可能出现的情况做出预警和充分的应对准备。

3  硬膜外麻醉术中的管理

老年患者在接受硬膜外麻醉手术中，应多注重监测病人的生命体征。因为老年人常伴有心脑血管疾病，全身循环系统代偿能力弱，且老年人阻滞平面广泛，所以硬膜外麻醉后很容易诱发血压下降，心率过缓等情况。麻醉医生要严格掌控麻醉平面，坚持执行用药原则，使用浓度低、剂量小的麻醉药物，并且分次用药。早期要尽快适量的、快速的输注胶体溶液进行扩容，用来弥补有效循环血容量的不足，改善全身循环功能。

4  硬膜外麻醉术后的护理措施

4.1镇痛

术后疼痛所引起的病理生理改变直接影响患者术后的恢复，及早使用镇痛措施可减少呼吸、泌尿等系统的并发症。对于老年患者而言，虽然他们的痛阙有一定的提高，但是对于疼痛的承受能力，随着患者年龄的增长却呈现逐步下降的趋势。因此，在进行硬膜外麻醉手术时，如果镇痛不全或在麻醉中出现系列的应激反应，可能会让冠心病患者出现冠脉痉挛的情况，进而导致心肌缺血引发心肌梗塞。所以，在对老年患者进行麻醉手术时，一定要确保无痛，如有必要，在麻醉过程中可使用杜冷丁、芬太尼等镇痛药物，但考虑到老年患者的体征，药物的用量应酌情减少。另外，在手术过程中，不管患者采取哪种体位，都应该保证病人的舒适性和耐受性，千万不可强行移动患者的体位。

4.2监测生命体征

严密监测生命体征，尤其是呼吸的观察极为重要，防止出现呼吸抑制的情况。对于老年患者而言，在进行硬膜外麻醉手术时，除了要监测常规的心率、血压和呼吸情况外，还应监测患者的心电图变化、血氧饱和度情况，如果发现患者心电图改变或缺氧，应该及时采取针对性的合理措施。如果患者在手术过程中出血较多，还应定期监测患者的尿量和中心静脉压，从而帮助医师对患者低血容量的诊断。

4.3硬膜外导管的护理

观察穿刺点是否有红肿渗液等情况，告知患者在活动时避免牵拉，防止导管脱出。

4.4并发症的处理

由于老年患者耐药性差，再加上镇痛药物的使用，相当多的病人都出现恶心呕吐、腹胀便秘、尿潴留等并发症，应积极采取相对应的护理措施减少并发症带来的损害。

总之，在为老年病人实施硬膜外麻醉时，应该充分考虑到老年患者特殊的生理特点对手术中麻醉的影响，积极接受老年患者衰老的机体对麻醉承受能力降低这一不利因素，确保患者安全度过手术麻醉期。