马燕 王晓忠 延国威

摘要：目的  觀察乙肝肝硬化低血钠症患者血清钠、肌酐以及胱抑素C与肾功能损害程度的关系。方法  选择2017年1月～2019年12月我院收治的387例乙肝肝硬化低血钠症患者，通过肾小球滤过率（eGFR）评估患者肾功能，观察肾功能损害发生率，并分为肾功能损害组[eGFR<60 ml/（min·1.73）m2]和肾功能正常组[eGFR≥60 ml/（min·1.73）m2）];比较两组血清钠、肌酐以及胱抑素C水平，观察三者与乙肝肝硬化患者肾功能损害严重程度的关系。结果  共80例患者出现肾功能损害，肾功能损害发生率20.67%;肾功能损害组eGFR、Na+水平低于肾功能正常组，Scr和CysC水平高于肾功能正常组，差异有统计学意义（P<0.05）;乙肝肝硬化低血钠患者eGFR与血清Na+呈正相关（r=0.252，P<0.05），与Scr、CysC水平呈负相关（r=-0.284、-0.427，P<0.05）;ROC曲线分析显示，血清Na+水平诊断乙肝肝硬化低血钠患者肾功能损害的灵敏度、特异性为83.20%和72.90%，最佳截断值为126.47 mmol/L;Scr水平诊断乙肝肝硬化低血钠患者肾功能损害的灵敏度、特异性为83.80%和87.00%，最佳截断值值为113.28 μmol/L，Cys-C水平诊断乙肝肝硬化低血钠患者肾功能损害的灵敏度、特异性为88.80%和85.80%，最佳截断值值为2.73 mg/L;三者联合诊断乙肝肝硬化低血钠患者肾功能损害的灵敏度、特异性为95.00%和97.90%。结论  乙肝肝硬化低钠血症患者肾功能损害发生率较高，且与血清Na+、Scr、CysC水平密切相关，三者均有较高的临床诊断价值，且三者联合检测可提高乙肝肝硬化低钠血症患者肾功能损害诊断的准确性和灵敏性。

关键词：乙肝肝硬化;肾损害;低钠血症;肌酐;胱抑素C

中图分类号：R512.62;R575.2;R692                     文献标识码：A                        DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.19.017

文章编号：1006-1959（2020）19-0055-04

Abstract：Objective  To observe the relationship between serum sodium， creatinine， cystatin C and the degree of renal damage in patients with hepatitis B liver cirrhosis and hyponatremia.Methods  387 patients with hepatitis B cirrhosis and hyponatremia admitted to our hospital from January 2017 to December 2019 were selected. The renal function of the patients was evaluated by the glomerular filtration rate （eGFR）， and the incidence of renal damage was observed and divided Renal function impairment group [eGFR<60 ml/（min·1.73）m2] and normal renal function group [eGFR≥60 ml/（min·1.73）m2）]; compare the two groups' serum sodium， creatinine and cystatin C levels，observe the relationship between the three and the severity of renal damage in patients with hepatitis B and cirrhosis.Results  A total of 80 patients had renal dysfunction， and the incidence of renal dysfunction was 20.67%; the eGFR and Na+ levels of the renal dysfunction group were lower than those of the normal renal function group， and the levels of Scr and Cys-C were higher than those of the normal renal function group，the difference was statistically significant （P<0.05）; eGFR in patients with hepatitis B liver cirrhosis and hyponatremia was positively correlated with serum Na+ （r=0.252，P<0.05）， and negatively correlated with Scr and Cys-C levels （r=-0.284， -0.427，P<0.05）; ROC curve analysis showed that the sensitivity and specificity of serum Na+ level in diagnosing renal damage in patients with hepatitis B cirrhosis and hyponatremia were 83.20% and 72.90%， and the best cut-off value was 126.47 mmol/L; Scr level was used to diagnose patients with hepatitis B cirrhosis and hyponatremia. The sensitivity and specificity of renal impairment were 83.80% and 87.00%， and the best cut-off value was 113.28 μmol/L. The sensitivity and specificity of Cys-C level in diagnosing renal impairment in patients with hepatitis B cirrhosis and hyponatremia were 88.80% and 85.80%， the best cut-off value was 2.73 mg/L; the sensitivity and specificity of the three combined diagnosis of renal damage in patients with hepatitis B cirrhosis and hyponatremia were 95.00% and 97.90%.Conclusion  The incidence of renal dysfunction in patients with hepatitis B cirrhosis and hyponatremia was higher， and it was closely related to serum Na+， Scr， and Cys-C levels. The three had high clinical diagnostic value， and the combined detection of the three could improve hepatitis B cirrhosis accuracy and sensitivity of the diagnosis of renal impairment in patients with hyponatremia.

Key words：Hepatitis B cirrhosis;Kidney damage;Hyponatremia;Creatinine;Cystatin C

乙肝肝硬化（hepatitis B cirrhosis）是临床常见的慢性进行性疾病，我国多为乙肝病毒感染所致，且随病情进展患者多并发腹水、电解质紊乱（如低钠血症等）以及肾功能损害[1]。肾功能异常导致体内内毒素排泄能力下降，引起水电解质、酸碱平衡紊乱，若不及时有效干预最终会进展为肾功能衰竭，继而严重降低患者生活质量，甚至危及患者生命[2]。由于乙肝肝硬化患者低血钠症及肾功能受损早期并无特异性的症状和体征，进展较为隐匿，故此类患者早期肾功能状态评估与针对性的干预尤为重要。目前，临床多采用肾小球滤过功能方程评估患者肾功能，最常用的包括Cockcroft-Gault公式、MDRD公式和 CKD-EPI公式，但三者均以肌酐（Scr）作为参考进行估算，Scr是肾损伤相对晚期的临床标志物，在早期和晚期肾功能损害水平差异较大[3]，故进一步寻求更为精准且敏感的检测指标具有重要的临床意义。为此，本研究对2017年1月～2019年12月我科收治的387例乙肝肝硬化低血钠症患者进行研究，观察患者肾功能，分析血清钠、肌酐以及胱抑素C与肾功能损害程度的关系，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料  选择2017年1月～2019年12月新疆医科大学附属中医医院收治的乙肝肝硬化低血钠症患者作为研究对象。纳入标准：临床诊断明确且病历资料完整、血钠<135mmol/L、病情稳定且预计生存期>6月、精神状态及认知正常。排除标准：严重腹水、无法配合相关检测和研究项目、恶性疾病、血液疾病、原发性肾脏疾病和（或）泌尿系统疾病、拟纳入或已纳入其他临床研究者、对研究存在异议或未完成研究主动要求退出者。所有患者均无脱落，共387例进入最终的结果评估，其中男性226例，女性161例，年龄47～66岁，平均年龄（54.63±5.93）岁，肝硬化病程6～47个月，平均病程（22.74±7.87）月;359例无腹水，28例Ⅰ度腹水。本研究经我院伦理委员审批通过，患者及其家属对本研究知情同意且已签署知情同意书。

1.2方法  患者入院后完善相关资料及检查，均采用MDRD公式对肾小球滤过率估计值（eGFR）进行计算，eGFR=186×SCr-1.154×年龄-0.203×性别（男=1.000，女=0.742），eGFR<60 ml/（min·1.73 m2）表示肾功能受损，eGFR值越低表示肾功能损害越严重[4]，根据eGFR将患者分为肝功能损害组[eGFR<60 ml/（min·1.73 m2）]和肝功能正常组[eGFR≥60 ml/（min·1.73 m2）]。所有患者入院后均抽取空腹静脉血，常规离心取上清后进行血清钠（Na+）、肌酐（Scr）和胱抑素C（Cys-C）检测，Na+采用离子选择性电极法检验，Scr采用肌氨酸氧化酶法检验，Cys-C采用透射免疫比浊法检验，均由同一组2名检验医师完成，相关操作参照相关试剂盒说明书进行。

1.3观察指标  ①评估患者肾功能损害发生率;②比较肝功能损害组和肝功能正常组Na+、Scr和Cys-C水平;③分析乙肝肝硬化低血钠症患者eGFR与Na+、Scr、Cys-C水平的相关性;④评估Na+、Scr和Cys-C水平评估乙肝肝硬化低血钠症患者肾功能损害的价值。

1.4统计学方法  以统计学处理软件SPSS 23.0对本实验数据进行统计分析。计量资料采用（x±s）表示，组间比较行独立样本t检验，相关性采用Pearson相关性分析，Na+、Scr、CysC水平及联合诊断评估乙肝肝硬化低血钠症患者肾功能损害的价值采用ROC曲线分析。P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1患者肾功能损害发生率  387例乙肝肝硬化低血钠患者中eGFR不足60 ml/（min·1.73 m2）者80例，其eGFR水平为（51.38±6.63）ml/（min·1.73 m2），肾功能损害发生率20.67%，肝功能正常者307例，其eGFR水平为（82.08±13.76）ml/（min·1.73 m2），肝功能损害组和肝功能正常组eGFR水平比较，差异有统计学意义（t=19.367，P=0.000）。

2.2两组Na+、Scr和Cys-C水平比较  肝功能损害组Na+水平低于肝功能正常组，Scr和Cys-C水平高于肝功能正常组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3乙肝肝硬化低钠血症患者eGFR与Na+、Scr、Cys-C水平的相关性  相关性分析显示，乙肝肝硬化低钠血症患者eGFR与Na+呈正相关，与Scr、CysC水平呈负相关，见表2、图1。

2.4 Na+、Scr和Cys-C水平评估乙肝肝硬化低血钠患者肾功能损害的价值  以eGFR结果作为乙肝肝硬化低血钠患者肾功能损害的标准，绘制Na+、Scr、Cys-C评估乙肝肝硬化低血钠患者肾功能损害的ROC曲线，结果显示： 血清Na+诊断乙肝肝硬化低血钠患者肾功能损害的灵敏度、特异性为83.20%和72.90%，cutoff值为126.47 mmol/L;Scr诊断乙肝肝硬化低血钠患者肾功能损害的灵敏度、特异性为83.80%和87.00%，cutoff值為113.28 μmol/L;Cys-C诊断乙肝肝硬化低血钠患者肾功能损害的灵敏度、特异性为88.80%和85.80%，cutoff值为2.73 mg/L，以Na+<126.47 mmol/L或Scr>113.28 μmol/L或Cys-C>2.73 mg/L为肾功能损害阳性，以Na+≥126.47 mmol/L且Scr≤113.28 μmol/L且Cys-C≤2.73 mg/L为肾功能损害为阴性做联合诊断ROC曲线分析，结果显示：三者联合诊断乙肝肝硬化低血钠患者肾功能损害的灵敏度、特异性为95.00%和97.90%，见表3、图2。

3讨论

乙肝肝硬化是临床常见病，在治疗原发病的同时，积极的预防和治疗相关并发症对提高患者预后具有重要的意义和作用。低血钠症是乙肝肝硬化较为常见的并发症之一，主要产生机制与患者不同程度的电解质紊乱所致的水钠潴留有关，并且患者限钠、限水饮食与限钠干预等均可增加低钠血症的发生率[5]。有研究[6]显示，乙肝肝硬化低钠血症情况与病情程度、预后相关。此外，乙肝肝硬化患者常随着病情进展出现肾功能损害，对患者预后同样造成严重不良影响[7]，既往研究显示[8]，乙肝肝硬化患者出现低血钠后更易发生肾功能损害，早期评估、预防及干预尤为重要。

本研究调查387例乙肝肝硬化低血钠患者中，eGFR不足60 ml/（min·1.73 m2）者80例（20.67%），提示肾功能损害发生率较高，与周一萌等[9]研究结果基本一致。此外，肾功能损害患者血清Na+、Scr和Cys-C水平存在差异，且乙肝肝硬化低血钠患者eGFR与Na+呈正相关，与Scr、CysC水平呈负相关。提示血清Na+、Scr和Cys-C水平有望成为乙肝肝硬化低血钠患者早期肾功能损害的标志物。乙肝肝硬化低血钠患者血浆钠水平较低，细胞外水分内移，机体循环血量和肾脏血流灌注下降，入球小动脉压力感受器兴奋导致肾素分泌增加，激活肾素-血管紧张素-醛固酮调节系统，最终导致肾小球滤过降低，肾功能下降[10]。本研究ROC曲线分析结果显示，Na+水平诊断乙肝肝硬化低血钠患者肾功能损害的灵敏度、特异性、AUC为83.20%、72.90%、0.780，提示血钠水平在评估乙肝肝硬化低血钠患者肾功能损害中具有一定的临床价值，但其缺乏特异性。Scr是反映肾功能水平的常用指标，但研究发现，Scr具有一定的延迟性，只有当肾小球滤过率下降>50%，血肌酐才出现一定幅度的上升，因此缺乏敏感性[11]，本研究Scr水平诊断乙肝肝硬化低血钠患者肾功能损害的灵敏度、特异性为83.80%和87.00%，AUC为0.893，进一步证实上述理论，提示Scr在评估乙肝肝硬化低血钠患者肾功能损害中具有良好的应用价值，灵敏度稍差。Cys-C可通过肾小球过滤，在近曲小管完成Cys-C重吸收和完全分解代谢，故当肾功能发生损害时，Cys-C滤过、重吸收和代谢水平下降，Cys-C含量升高，对肾小球滤过率变化的反映更为敏感[12]，本研究ROC曲线分析显示，Cys-C水平诊断乙肝肝硬化低血钠患者肾功能损害的灵敏度、特异性为88.80%和85.80%，AUC为0.864，可见Cys-C水平诊断乙肝肝硬化低血钠患者肾功能损害的灵敏度高于Scr，与熊朝磊等[13]研究基本一致。通过ROC曲线求取Na+、Scr、CysC水平的最佳截断值，并据此绘制三者联合诊断乙肝肝硬化低血钠患者肾功能损害的ROC曲线，结果显示，三者联合诊断乙肝肝硬化低血钠患者肾功能损害的灵敏度、特异性为95.00%和97.90%，AUC为0.965，提示三者联合检测可提高对乙肝肝硬化低血钠患者肾功能损害的诊断。

综上所述，乙肝肝硬化低血钠患者肾功能损害发生率较高，且血清Na+、Scr、Cys-C水平相关，三者均就有较高的临床诊断价值，但三者联合诊断可提高乙肝肝硬化低血钠患者肾功能损害诊断的准确度和灵敏度。

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收稿日期：2020-07-09;修回日期：2020-07-20

编辑/成森