万慕湲，李岚，曾绚，朱晓华，陈 晨，卢庆红，曾祥妮

(江西省儿童医院，1.药剂科；2.呼吸科，南昌330000）

咳嗽是儿童时期呼吸道感染常见的症状，但咳嗽不仅仅是止咳，还需要进行系统明确的诊断，找出病因，才能真正治愈。 而慢性咳嗽更为棘手，近年来， 我国国内儿童慢性咳嗽的发病率逐渐上升，有研究显示，至少10%的儿童患有慢性咳嗽[1]。而形成慢性咳嗽的常见原因包括呼吸道感染后咳嗽 (post-infection cough, PIC)、 咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma, CVA)、 上气道咳嗽综合征(upper airway cough syndrome, UACS) 及迁延性细菌性支气管炎(protracted bacterial bronchitis, PBB)等[2]。 其中PBB 是比较棘手的病症之一，由于我国临床医师对PBB 的认识不足， 易将其临床表现与哮喘混淆，而将其误诊为哮喘，导致类固醇药物的不适当和过度使用，延误PBB 的治疗，影响预后[3]，所以除了医生， 临床药师也积极参与研究PBB 的如何规范用药，笔者通过分析我院2017 年5 月至2019 年9 月收治的30 例诊断为PBB 住院患儿的临床用药特点，探讨合理用药方案，以助提高对本病的诊治水平。

1 资料与方法

1.1 临床资料 以我院2017 年5 月-2019 年9 月呼吸科住院，湿性咳嗽为主要或唯一的临床表现，病程＞4 周、胸部X 线 片未见明显异常，且入院即确诊为诊断为PBB 的30 例患儿为研究对象。纳入标准[2,4]：⑴湿性(有痰)咳嗽持续＞4 周；⑵胸部高分辨CT 片可见支气管壁增厚和疑似支气管扩张,但很少有肺过度充气，有别于哮喘和细支气管炎； ⑶抗菌药物治疗2 周以上咳嗽可明显好转；⑷支气管肺泡灌洗液检查中性粒细胞升高和(或)细菌培养阳性；⑸除外其他原因引起的慢性咳嗽。排除标准：⑴合并严重心肺或全身性疾病(囊性纤维化、严重先天性心脏病、神经肌肉疾病等)；⑵临床数据不完整病例；⑶出院才确诊的病例。随机将30 例患儿分为对照组和实验组，15 例对照组按医生常规治疗，15 例实验组除医生治疗外还有临床药师药学监护并随访。 该研究经医院伦理委员会批准同意，且获得家属知情同意。

1.2 研究方法 两组患儿均在入院时确诊为PBB,临床药师采用描述分析的方法,观察指标包括两组患儿的性别、年龄、合并用药、抗菌药物用法用量、用药疗程等，根据指南分析用药合理性。 对实验组进行药学监护，监护其用药合理性和药物不良反应情况全程有临床药师的参与治疗方案并出院进行随访，对照组按医生常规治疗出院。 分析对比两组医生用药合理性，抗菌药物使用情况，住院药学监护情况，家长对治疗用药的理解、依从性及治疗效果。

1.3 统计方法 统计学软件选用SPSS 18.0，计数资料组间比较采用χ2检验，计量资料以(±s)表示，组间比较采用t 检验， 若非正态分布则用秩和检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 根据入选标准共入组30 例患儿，对照组15 例患儿，男8 例，女7 例；年龄1-13 岁，平均年龄（6.01±2.74）岁；实验组15 例患儿，男9例，女6 例；年龄1-11 岁，平均年龄（5.63±2.64）岁。 对两组患儿性别构成比及平均年龄分别按χ2检验及t 检验，发现两组病例在以上基础资料中无明显统计学差异（P＞0.05），所有患儿及家属均在知情情况下进行本研究。 病例资料均衡性一致，具有可比性。

2.2 住院期间两组患儿用药合理性比较 两组患儿入院时即确诊PBB，除常规使用抗生素治疗外，医生通常会合并其他哮喘用药，其中特布他林，异丙托溴铵及布地奈德三联雾化用药最为常见，其次为甲强龙或口服泼尼松，对于一些PBB 患儿，如果同时伴有哮喘，会使用治疗哮喘的药物；如只是单纯PBB 患儿，则使用哮喘治疗药物无效[5]。 但对照组有3 例患儿因做支气管镜术检查即出院未用任何药物，剩余12 例患儿有8 例无明显气喘的情况下使用了三联雾化，2 例使用了糖皮质激素，而有临床药师参与的实验组有3 例没有明显气喘的情况下使用了三联雾化，1 例使用糖皮质激素。 数据显示， 两组使用这些哮喘治疗药物的合理性上有较明显区别，实验组显著优于对照组，P＜0.05。见表1 和表2。

表1 住院期间两组患儿合并用药情况n(%)

表2 住院期间两组患儿合理用药情况比较n(%)

2.3 住院期间两组患儿抗菌药物使用情况 在住院期间， 两组患儿除了对照组3 例未用任何药物之外，余27 例均使用抗生素，其中以阿莫西林克拉维酸钾及阿奇霉素联合最为常用， 基本根据指南[2]用药，PBB 治疗可优先选择7：1 阿莫西林克拉维酸制剂或第2 代以上头孢菌素或阿奇霉素等口服，通常疗程需2-4 周[2]。 PBB 治疗首选口服，如果患儿不能耐受口服给药或口服给药无效， 应考虑静脉给药[5]，指南和文献[2,4,5,15]中均未提到应联合用药治疗PBB，由于近年研究[6-8]显示阿奇霉素耐药性有持续上升趋势, 临床药师建议对于PBB 应不联合用药， 除非明确PBB 患儿同时有其他病原体感染，如不典型病原菌，但目前临床医生联合阿奇霉素治疗PBB 的情况仍较多， 并不采纳临床药师建议。 其中对照组联合用药的有3 组，实验组有9组，其他用药具体情况见表3。

表3 住院期间两组患儿抗菌药物使用情况n(%)

2.4 患儿住院期间临床药师药学监护情况 住院期间临床药师对实验组进行药学监护， 监护其抗生素使用、疗程及是否出现药物不良反应，两组患儿住院期间抗生素使用和疗程上无明显差异。 在确诊PBB 后用药有好转的情况下均带口服抗生素继续治疗，两组患儿均未出现不良反应，但均有1例出现住院期间抗生素治疗2 周左右无明显好转现象，转院后继续检查抗生素用至4 周。 住院期间对照组无药学监护，和实验组有药学监护相比，两组没有明显统计学差异， 说明PBB 患儿家长在住院期间对抗生素使用的依从性都是比较好的。

2.5 临床药师随访结果对比 临床药师对患儿进行药学服务后，可以加深对治疗用药的理解，提高患儿及家属的用药依从性，从而提升治疗效果。 对照组随访中大多数家长在用药一周左右患儿明显好转出院后因担心抗生素副作用而自行停药，导致复发。 出院后实验组患儿遵医嘱且合理使用抗生素的人数有15 例，对照组有5 例，实验组在用药依从性优于对照组(P＜0.05 或0.01)。见表4。且实验组的治疗效果要优于对照组（P＜0.05 或0.01)。见表5。

3 讨论

咳嗽是儿童最常见的呼吸道症状， 严重影响着儿童的生活和学习。 慢性湿性咳嗽是近些年来国外研究的热门话题[9]。据报道[10]，澳大利亚儿童慢性咳嗽的原因中，PBB 占第一位，为41%。 我国慢性湿性咳嗽中PBB 患儿也不在少数，由于PBB 临床症状很容易和哮喘混淆，所以容易造成误诊，从而造成药物的不合理使用或过度治疗。 目前国外PBB 治疗首选阿莫西林克拉维酸钾， 推荐治疗剂量为22.5mg/kg·次，2 次/d，疗程2 周，咳嗽症状基本完全缓解[11]，但也有报道[12]部分患儿抗菌药物疗程需要6 周甚至更长时间。 若不给予治疗或不恰当治疗，PBB 可能发展为慢性化脓性肺疾病或支气管扩张症[13]。 在本文章中入院即诊断为PBB 的患儿大多使用的都是阿莫西林克拉维酸钾， 联合用药最多的是阿奇霉素， 即使未查到有不典型病原菌感染时也会使用， 而且同时常规使用三联雾化甚至全身糖皮质激素， 临床药师认为单纯的PBB 患儿使用哮喘治疗药物是无效的， 也不需要雾化预防，正确合理使用抗生素才是治疗根本，但目前国内医生还是对PBB 的治疗有争议， 认为应该使用雾化或激素治疗[5]，如何才能更规范的用药及帮助临床医生增强用药知识， 这也是临床药师未来要思考和探索的问题， 我国的临床药师开展工作正处于初始阶段， 临床药师开展工作的前提是与医生等医务工作者协作， 以一个团队的形式提供药学服务， 如何促成药师与医生的协作是关键[14]。

表4 临床药师随访结果对比n(%)

表5 对照组和实验组疗效情况

表6 对照组和实验组总有效率对比n(%)

本研究中的病例大多数患儿在用药一周左右时间都能明显好转， 甚至1 周内就有明显治疗作用， 且大多数家长都有对抗生素副作用的恐惧心理， 认为少用药， 病情明显好转就不需要用长时间， 这也是导致有些PBB 患儿病情容易反复甚至加重的重要原因，所以除了医生的准确诊断，家长自身很好的用药依从性，在院及出院的用药教育，用药原因及分析不良反应可能性， 这些都需要由临床药师来帮助完成， 可以大大的减轻的医生的负担，减少家长对抗生素的恐惧，认识合理使用抗生素的重要性，本研究证明，在实验组出院后，临床药师随访至用药满疗程的患儿大多数预后较好。

国外指南[15]明确提出基于高质量的证据支持抗生素治疗PBB 有效性的同时， 强调需注意抗生素的合理使用。 期待对儿童PBB 的诊断和治疗达成共识，降低其发病率，医药联手，共同合理用药，提高患儿的生活质量[16]。