内囊预警综合征进展为脑梗死1 例

2020-11-10何敏刘志强蒋玲霞屈新辉

江西医药 2020年10期

何敏，刘志强，蒋玲霞，屈新辉

（江西省人民医院二部神经内科，江西南昌330006）

1993 年，澳大利亚学者Donnan 等首次报道一种特殊类型的短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）[1],以24 小时内反复发作（3 次及以上）运动和（或）感觉症状，症状呈刻板性，累及单侧面部、上肢或下肢（2 个及以上部位），但不伴皮质受累的临床综合征，头颅CT 显示内囊及附近梗死灶, 首次将它命名为内囊预警综合征[2]（capsular warning syndrome，CWS），从此揭开了该病的神秘面纱。 CWS 临床较少见，约占TIA 的1.5%-2.5%[3]，60%CWS 在1 周内可进展为急性脑梗死[4]，多数预后不佳。现将我科收治的一例内囊预警综合征，症状频繁发作，最终进展为脑梗死的病例报道如下。

1 病例资料

患者，男，62 岁，主因发作性左侧肢体乏力、口齿含糊1d 于2020 年2 月11 日入院。患者自2 月10 日始无明显诱因反复发作左侧肢体乏力、口齿含糊，发作时左上肢无法抬起，左下肢无法移动，每次持续1-2min 完全缓解，共发作5 次，发作前后神志清楚，无头痛、头昏、饮水呛咳等不适。次日至我院就诊，再发左侧肢体乏力、口齿含糊3 次，每次持续1min，每次间隔半小时。

既往有高血压病半年,最高血压180/90mmHg，未规范监测血压及降压治疗；否认糖尿病，高脂血症，冠心病，脑梗死等病史及家族史。

发作时查体：BP180/90mmHg，神志清楚，口齿含糊，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；双侧眼球活动正常，未见眼震颤。左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏；颈软，无抵抗；四肢肌张力正常，左上肢肌力0 级,左下肢肌力1 级，四肢腱反射（++），左侧Babinski、Oppenheim、Gordon 征阳性，双侧深浅感觉、共济检查正常；发作间歇神经系统查体阴性。

入院诊断：内囊预警综合征，NIHSS 评分7 分，ABCD2 评分4 分。

辅助检查：入院后完善血常规、凝血全套、生化、血液流变学、血栓弹力图（血小板）、肿瘤全套、甲状腺全套、风湿全套、免疫ANA 谱15 项、ANCA、补体C3、C4，免疫球蛋白全套均示正常。艾滋病抗原及抗体、梅毒螺旋体抗体阴性。颈部血管彩超示双侧颈内动脉内中膜增厚并低回声斑块形成，左侧较大斑块19.1×3.5mm，右侧较大斑块6.7×1.5mm。心脏彩超示二尖瓣、三尖瓣少量返流，左室舒张功能下降，余未见异常。经食道超声、右心声学造影检查示阴性。经颅多普勒脑血流、频谱及发泡试验示未见异常。脑电图+蝶骨电极示大致正常。长程（96h）动态心电图、动态血压示未见异常。2 月13 日完善头颅MRI 示少量腔隙性脑梗死，未见急性脑梗。

诊疗经过：2 月11 日患者入院时拒绝接受rt-PA 静脉溶栓治疗，故未实施。入院后给予拜阿司匹林片100mg、硫酸氢氯吡格雷片（波立维）75mg 双抗，立普妥片调脂稳定斑块，低分子肝素钠针抗凝，蚓激酶胶囊降纤，并给予扩容、升压等对症治疗。 2月14 日再发左侧肢体乏力、口齿含糊2 次，每次持续1min，两次发作间隔1h，均自行完全缓解。 2 月15 日复查头颅MRI 示右侧侧脑室旁、基底节区急性脑梗死（见图A），头颈动脉MRA 示大致正常（见图B、C），头颈动脉CTA 示右椎动脉稍纤细（见图D）。改用拜阿司匹林片、波立维片各300mg 负荷量双抗治疗，之后患者症状缓解，未再发作，住院10d，出院时NIHSS 评分2 分。

2 讨论

CWS 是一种特殊类型的TIA，临床少见。 CWS的显著特征即症状短时间内反复、刻板发作，且持续时间短暂。其次，60%的CWS 患者1 周内可进展为急性脑梗死[4],临床结局及预后常不佳,说明CWS患者转化为急性脑梗死的风险非常高。Donnan 等[2]学者最初发现CWS 脑梗死病灶多位于内囊，随着磁共振弥散加权成像技术成熟，发现病灶可位于丘脑，脑桥，放射冠，苍白球，壳核，胼胝体等处，Gonzalez 等[5]学者发现CWS50%病灶位于内囊，其余部位占50%。而本病例，症状、体征、发作特点均符合TIA，频繁发作后首次头颅MRI 未发现急性脑梗死，而入院后症状再发，再次复查头颅MRI 发现右侧侧脑室旁、基底节区急性脑梗死，综合考虑为内囊预警综合征，最终进展为急性脑梗死。

CWS 的发病机制、治疗方法目前无统一的共识及指南。大多认为与穿支动脉病变，如深穿支动脉粥样硬化、微血栓、血流动力学改变、低灌注等相关[2,3,6,7]，也有学者认为由血管炎、梗死灶周边间歇性去极化、明确的大动脉狭窄[8]等引起。本病例长程动态心电图、心脏彩超、经食道超声、右心声学造影、经颅多普勒发泡试验等均为阴性，不支持心源性栓塞；动态血压平稳，不支持低灌注；据头颅MRA、头颈动脉CTA，未见大血管病变，而患者既往有高血压病史,因此考虑深穿支动脉病变导致CWS 可能性大。 CWS 的治疗更具争议性，常规给予抗血小板聚集，强化调脂，降纤，抗凝，扩容，升压等治疗,但疗效欠佳。而静脉rt-PA 溶栓治疗虽安全性被证实，但疗效众说纷纭，有报道证实静脉溶栓疗效显著[9]，亦有报道显示静脉溶栓治疗无明显疗效[6]，溶栓后仍进展为急性脑梗死。本例患者拒绝静脉溶栓治疗，在积极双抗，调脂，降纤，抗凝等治疗后，症状仍反复发作并进展为急性脑梗死，改用负荷量双抗治疗后症状缓解,说明常规治疗疗效欠佳，但负荷量双抗治疗可改善症状，但不能改善临床结局,这与Kamo H 等[10]学者研究结论一致。

综上所述,CWS 是临床少见、特殊类型的TIA，归属于卒中预警综合征，发病机制复杂，临床结局及预后不佳。通过本病例，提醒我们作为临床医生，应给予内囊预警综合征足够的关注及警惕，早期识别，及时干预，积极治疗，尽量避免急性脑梗死的发生。