赖启勋，邝光志，王传才，廖开福

（江西省赣州市第五人民医院胸外科，赣州341000）

肺结核发病率较高， 临床治疗上主要以保守治疗为原则，多采用药物治疗、化疗等方法，对于大部分肺结核患者而言，保守治疗应用效果较好，且对于病情较轻者，甚至有治愈的可能[1,2]。 但对于部分耐多药肺结核患者而言， 保守治疗效果并不能达到治疗目的，且易延误病情，因此，手术治疗才是最有效的方法。 电视胸腔镜是近年来临床实施微创手术常用的辅助设施， 在其辅助下进行肺叶切除术具有创伤小、并发症少等优势[3]。 单孔电视胸腔镜肺叶切除术是肺结核手术治疗中新型的治疗手段，相较外科常用的多孔操作，其切口少，术后疼痛小[4]。 本研究探讨单孔电视胸腔镜肺叶切除术在肺结核患者中的应用效果。 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集我院2017 年10 月-2019 年10 月收治的78 例肺结核患者临床资料，将采用多孔电视胸腔镜肺叶切除术的36 例患者纳入A 组， 将采用单孔电视胸腔镜肺叶切除术的42 例患者纳入B 组。 A 组男21 例，女15 例；年龄为23-75 岁，平均年龄为（49.12±11.41）岁；病程6-30 个月，平均病程为（18.24±5.69）个月；病灶部位：右肺上叶11 例，右肺下叶6 例，左肺上叶9 例，左肺下叶5 例，中叶5 例。 B 组男25 例，女17 例；年龄为25-73 岁，平均年龄为（49.28±11.56）岁；病程6-29 个月，平均病程为（17.86±5.46）个月；病灶部位：右肺上叶15 例，右肺下叶8 例，左肺上叶10例，左肺下叶5 例，中叶4 例。 对比两组基线资料，差异无统计学意义（P＞0.05），研究具有可比性。

1.2 入选标准 ⑴纳入标准：①均符合肺结核诊断标准[5]；②术前均经正规抗结核药物治疗2 个月以上，但疗效不佳；③结核病灶局限于单个肺叶，符合肺叶切除术指征；④临床资料完整；⑤均经患者同意翻阅临床资料。⑵排除标准：①活动性肺结核；②合并全身性疾病，不适宜手术治疗者；③合并肺叶切除术禁忌症；④呼吸功能障碍；⑤重要脏器功能障碍。

1.3 方法

1.3.1 A 组 采用多孔电视胸腔镜肺叶切除术治疗：取健侧卧位，将手术区域暴露在外，麻醉行气管插管全身麻醉，于腋中线第7 或8 肋间作一条约1.5cm 长的切口，使用血管钳将肌肉层分离，将胸腔镜镜头30°置入， 查探周围组织与病灶部位关系，在腋前线第4 肋间作一条半径约2.5-4.5cm 长的操作孔，采用切口保护套将操作孔撑开，必要时可于腋后线第7 或8 肋间加作一条长约2cm 辅助通道。 在肺裂处进行肺动脉支游离，切开肺门前方纵膈胸膜，进行肺静脉游离，并将静脉采用腔内切割吻合器切断， 进行支气管游离， 在距离开口约0.5cm 处将支气管切断。 将待切除肺部组织处理后，完成肺叶切除。 向胸腔内注水，查看肺组织是否漏水，并检查胸腔内是否发生活动性出血，将引流管于观察孔位置放置，进行固定后，将切口缝合，并于切口位置覆盖敷料，完成手术。

1.3.2 B 组 采用单孔电视胸腔镜肺叶切除术治疗：患者体位、麻醉方式选择均参照A 组，在腋前线第4 或5 肋间作一条半径约2.5-4.5cm 长的操作孔，采用切口保护套将操作孔撑开，将胸腔镜镜头30°置入，查探周围组织与病灶部位关系。 后续手术操作参照A 组。

1.4 评价指标 ⑴手术情况： 比较两组手术时间、术中出血量、术后引流管留置时间、术后24h 引流量及住院时间。 ⑵疼痛程度： 于术后2h、24h、48h采用视觉模拟疼痛评分量表（VAS）[6]对两组疼痛程度评分，总分10 分，分值越高，表明疼痛感越深。⑶并发症：比较两组感染、出血、心律失常、漏气等发生情况。

1.5 统计学方法 数据采用SPSS18.0 软件处理，计量资料以表示，组间数据用独立样本t 检验，组内数据用配对样本t 检验， 计数资料用百分比表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况 B 组手术时间、术中出血量、术后引流管留置时间、 术后24h 引流量及住院时间略低于A 组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表1。

2.2 疼痛评分 B 组术后2h、 术后24h、 术后48h VAS 评分均较A 组低,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.3 并发症 B 组并发症发生率较A 组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

表1 两组手术情况对比（±s）

表1 两组手术情况对比（±s）

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表2 两组疼痛评分对比（±s，分）

表2 两组疼痛评分对比（±s，分）

组别 术后2h 术后24h 术后48h B 组（n=42）A 组（n=36）t P 4.50±0.87 7.00±0.69 13.894＜0.001 3.00±0.75 6.50±0.65 21.836＜0.001 2.50±0.42 5.50±0.51 28.490＜0.001

表3 两组并发症对比n(%)

3 讨论

肺结核是临床较为常见的呼吸系统疾病，主要因结核分枝杆菌感染所致，具有极高的传染性，发病率与死亡率极高[7]。 药物、化疗治疗是目前治疗中最主要的方法，且对于病情控制情况较好，预后情况较好，甚至有治愈的可能。 但部分患者免疫力较差，且随着药物的滥用，耐多药肺结核患者日趋上升，导致治疗难度大大增高，药物治疗并不能达到预期效果，不得不进行手术[8,9]。 电视胸腔镜孔肺叶切除术是目前最有效的手术方法， 多孔操作是既往临床最常用的操作手法，具有术野范围广，便于手术精准操作等优势， 但由于辅助通道位于腋后线第8 肋间，该处周围肌肉组织较为厚实，血液供应较为丰富，切口极易发生持续性出血；同时周围神经组织较多，分布密集，术中神经损伤风险极高，易导致术后肢体、运动功能障碍，因此，临床尚需寻找其他安全、有效的手术方法，避免引发其他后遗症[10,11]。

单孔电视胸腔镜肺叶切除术是近年来外科手术中较为常用的手术方法，具有切口少、损伤小、美观等优势，且由于手术切口较少，能够有效减轻患者疼痛感，降低并发症发生率，同时降低神经损伤风险，有利于术后功能恢复[12]。有研究指出，大部分肺结核患者均存在肺部粘连情况， 针对局部粘连，单孔操作可取得较好效果，且其可减少切口，在一定程度上减轻了机体损伤，减轻疼痛感。 但单孔操作存在一定局限，其活动角度、范围受限，但针对这一情况，相关研究表明，可通过器械分层置入、器械交叉操作等方法改善，同时在微创手术无法进行时，及时中转开胸手术，是外科微创手术中最有效的解决方案[13]。 另一方面，单孔电视胸腔镜肺叶切除术在切割吻合器置入过程中， 为改善其置入角度，常常需要扩大间隙，调整角度，同时为满足手术操作要求，需扩大手术操作视野，因此，术中操作孔选择位置需根据患者实际胸廓情况及病灶位置而定，临床多选择第4 肋间，此处肌肉层薄，便于延长切口，且对机体伤害较小，从而有效减轻术后疼痛及并发症[14]。本研究结果显示，B 组术后2h、术后24h、术后48hVAS 评分均较A 组低，且并发症发生率较A 组低，提示单孔操作可有效缓解疼痛，安全性较好。

此外，单孔操作难度较大,手术时间相对较长，但选择临床经验较为丰富的主刀医生， 可有效减少手术过程中失误率，不增加手术出血量，有利于手术进展顺利，从而避免手术操作时间过长，减少术后并发症。 相较多孔操作，单孔操作同样能够达到治疗效果，且术后疼痛感较低，同时可有效减少并发症，操作安全、有效。 本研究结果显示，两组手术时间、术中出血量、术后引流管留置时间、术后24h 引流量及住院时间差异并不显著，可见单孔电视胸腔镜肺叶切除术治疗效果较好， 可有效改善肺结核患者病情。

综上所述， 单孔电视胸腔镜肺叶切除术治疗肺结核效果较好，其术后疼痛感较低，且并发症较少，安全性较好。