周兵奇

（河南济源钢铁集团有限公司职工医院，济源459000）

甲状腺良性结节是头颈外科常见病症， 女性发病率高于男性，发病年龄在30 岁以上。 临床治疗以外科切除术为主， 手术原则是完全切除病变组织及少量正常组织，最大限度减少复发几率。 传统切除术、 内镜下切除术等是甲状腺结节治疗常用术式。 各具优缺点，传统切除术技术成熟，有确切疗效，但创伤大，术后易出现并发症；内镜术切除术在术后疼痛、出血、伤口愈合等方面优于传统术式，但需特殊手术条件和器械，且对主治医生手术技能非常严格，费用较高[1]。 近年来，改良低位切除术在甲状腺肿瘤治疗中逐步应用开来， 从临床看有着切口小、恢复快、出血少、美观等优点，更为适合基层医院。 本研究拟分析改良小切口术切除甲状腺良性结节患者的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年5 月-2018 年5 月我院接治的104 例甲状腺良性结节手术患者纳入观察研究中，均经症状、头颈彩超等检查等确诊，符合相关诊断标准[2]。 根据纳入研究标准，按照两种术式1:1 选取病例， 研究得到医院伦理委员会批准。 纳入标准：⑴确诊为良性结节，无隐匿性病灶；⑵体重适中；⑶无严重内外科疾病；⑷结节≤6cm，满足手术指征；⑸对手术知情同意并配合。 排除标准：⑴合并肝肾肺病变、恶性肿瘤；⑵凝血机制障；⑶既往颈部外科术史；⑷手术禁忌症者。 根据临床手术方式不同分成两组，均为52 例。 其中，改良组：男17 例，女35 例；32-62 岁，平均（49.2±3.1）岁；病程7 个月-6 年，平均（2.3±0.5）年；单侧39例，双侧13 例；结节直径1.3-3.0cm，平均（1.8±0.2）cm。 常规组：男14 例，女38 例；29-64 岁，平均（48.1±3.4）岁；病程8 个月-5 年，平均（2.1±0.4）年；单侧41 例，双侧11 例；结节直径1.5-2.9cm，平均（1.9±0.4）cm。两组患者性别、年龄、病情、病程、结节大小差异不具统计学意义（P＞0.05），可进行对照性研究。

1.2 方法

1.2.1 常规组 该组采取传统切除术治疗。 行气管插管全麻，平卧体位，肩部垫高，头往后仰，时颈部充分显露；固定患者头部。 于胸骨切迹上约2cm 处作6-10cm 长度切口，逐层分离组织，切断颈前肌群，再将颈前静脉切断结扎，沿颈白线纵切开，钝性分离至甲状腺体外层， 分离甲状腺被膜与固有膜。术中检查证实为良性结节。 对表浅结节，钝性分离至蒂部，先结扎再切除；对较深结节，则将甲状腺拉至内侧，先切断甲状腺中静脉，牵引使腺体后背侧充分暴露，再应用血管钳夹住结节灶并切除。 留置引流管，逐层缝合。术后进行常规补液、定期换药等治疗，通常不需进行抗生素预防感染治疗。

1.2.2 改良组 该组采取改良小切口术治疗。全麻，平卧位，将患者肩部适当垫高，并使头尽量往后仰，以便颈部得以充分显露；固定患者头部。 于颈前正中锁骨上侧约1.5cm 处作2.5-3cm 长度切口，先对甲状腺下极妥善处理，准确找到喉返神经后，对下极血管予以断扎，分离气管表面，然后断扎峡部，游离喉返神经至达喉部，往上沿喉返神经到入喉处分离，游离甲状腺叶背侧，与峡部一同切除。需注意的是对腺体下极进行游离时需先离断囊内的分支，并要保留后被膜。 对并发囊性变的需先将内部囊液抽尽，再予以切除。 术中检查证实为良性结节。切除后电凝止血， 把甲状腺内膜残端妥善缝合,和患者交流，密切注意其喉返神经是否有损伤。 留置引流管，逐层缝合。 术后治疗与常规组相同。

1.3 观察指标 记录手术用时、术中出血量（纱布计量）及术后住院天数；并用视觉模拟法（VAS）评测术后24h 疼痛度，0-10 分，评分越高越痛疼[3]；同时，观察术后并发症情况，主要是切口感染、颈前区疼痛、吞咽不适、喉返神经损伤等。 随访1 年（主要是电话、微信、门诊等方式）掌握复发情况。

1.4 统计方法 应用SPSS18.0 软件包完成统计学处理，计量资料符合正态分布，采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较用χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术效果对比 改良组患者的手术用时、术中出血量、术后24h 疼痛度、术后住院天数及均显著低于常规组（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者临床手术情况比较（±s）

表1 两组患者临床手术情况比较（±s）

注：与常规组比较，*P＜0.05

术后住院天数（d）4.73±1.30*6.51±1.44术中出血量（ml）改良组常规组组别 例数（n）手术用时（min）52 52 58.20±7.51*73.53±6.32 30.52±5.36*51.21±9.15术后24h 疼痛度1.03±0.23*1.95±0.42

2.2 两组术后并发症发生情况对比 在术后改良组并发症率为5.77%， 显著低于常规组的21.15%（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术后并发症发生率比较（n，%）

2.3 两组随访复发情况对比 两组患者在术后均接受1 年随访，无失访病例，均未出现复发病例，复发率均为0。

3 讨论

甲状腺良性结节是常见的良性瘤变， 是因局部腺体细胞异常增生引起，有着较高发生率，尤以中年女性居高。 因状腺良性结节会进展性增大，进而对食管、气管造成压迫，使得患者表现出吞咽不适、声音嘶哑、呼吸困难等症状，严重影响患者健康和生活质量[2]。

现代临床医学认为[4]，甲状腺手术不仅要求实现预期良好效果，同时应减少手术创伤，促进术后恢复，减小颈部瘢痕。 传统甲状腺结节切除术因需要切断颈前肌群以及缝扎部分血管， 手术切口较大， 通常在6-8cm 间， 如此对患者会造成较大创伤，且会出现较大瘢痕，手术缝线的线结与引流管等可能引发切口炎性反应， 使皮下组织出现不同程度黏连， 在术后患者在较长时间内颈部无法自由活动。 且较大的手术切口会使患者颈部皮肤感觉产生障碍且恢复用时较长， 同时颈部会留蜈蚣样瘢痕，影响美观。 术后患者会出现吞咽困难、疼痛、游离皮瓣区肿胀等不，给患者生理和心理造成很大影响[5]。 所以，微创外科理念和技术用于甲状腺手术已成为颈部外科关注的热点。

近年来，临床医疗技术发展迅速，改良小切口术作为新型外科切除术在甲状腺外科治疗中逐步应用开来，并显现出良好优势。 相比传统切除术，该术式操作难度适中， 对手术医生的技能水平和操作熟练度要求相对较低，手术用时相对较短、切口小，且位置低而隐蔽，术后颈部瘢痕不明显，且不必使用特殊手术器械。 多项临床研究证实[6,7]，改良小切口切除术的切口小，仅2-3cm，不需要横断颈前肌群， 对颈部淋巴和血液回流不会有很大影响，且术中更易游离，便于肿瘤切除，能对喉返神经、局部血管等组织起到良好保护作用。 同时，应用电刀等器械可提高手术效率和止血效果。 从本研究结果看，改良组手术用时、术中出血量、术后24h 疼痛度均显著低于常规组（P＜0.05）。 和上述研究报道基本一致。 同时，改良组术后并发症率为5.7%,显著低于常规组的21.15%（P＜0.05）。表明改良小切口术在甲状腺良性结节切除治疗中近期疗效确切，且术后并发症少。 术后随访两组患者均未出现复发病例。要指出的是,在改良小切口切除术中，作切口时尽量靠近胸骨上窝且顺皮纹进行， 可更好隐藏瘢痕[8]。 同时，分离组织时要完整保留颈前肌群，术中先缝扎甲状腺组织，可缩短手术用时。

综而言之， 在甲状腺良性结节临床外科切除术中采用改良小切口术式有着良好的近、 远期预后，且手术造成的创伤小、术后并发症少，术后康复快，可作为外科治疗首选术式。