黎德林 陈值权 黄恒海 龙勇新 林晓操

【摘要】 目的：探討可视化穿刺在无积水肾结石经皮肾镜取石术中的应用效果。方法：选取2018年1月-2019年9月本院收治的94例无积水肾结石患者为研究对象，按照治疗方法将其分为对照组44例和观察组50例。对照组采用经皮肾镜取石术治疗，观察组采用可视化穿刺经皮肾镜取石术治疗。比较两组的围术期相关指标、血红蛋白及血白细胞计数、并发症发生情况和术后1个月的清石率。结果：观察组手术时间、住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，输血率、术后疼痛评分、术后镇痛药使用率均低于对照组，碎石成功率高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后，两组血红蛋白均下降，血白细胞计数均升高，观察组血红蛋白高于对照组，血白细胞计数低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组患者的并发症发生率为4.00%，显著低于对照组的18.18%，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者术后1个月的清石率为94.00%，高于对照组的79.55%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：在无积水肾结石患者经皮肾镜取石术中采用可视化穿刺术安全有效，有助于提高结石清除率，降低输血率和并发症发生率。

【关键词】 无积水肾结石 可视化穿刺术 经皮肾镜取石术

[Abstract] Objective： To explore the application effect of visual puncture in percutaneous nephrolithotomy for renal calculi without hydronephrosis. Method： A total of 94 patients of renal calculi without hydronephrosis admitted to our hospital from January 2018 to September 2019 were selected as study subjects. They were divided into control group 44 cases and observation group 50 cases according to the treatment method. The control group was treated with percutaneous nephrolithotomy， the observation group was treated with visual puncture percutaneous nephrolithotomy. Perioperative indexes， hemoglobin and white blood cell count， complications， and stone clearing rate 1 month after operation were compared between the two groups. Result： The operative time and hospital stay of the observation group were shorter than those of the control group， the intraoperative blood loss was less than that of the control group， the blood transfusion rate， postoperative pain score and postoperative analgesic use rate were all lower than those of the control group， the success rate of lithotripsy was higher than that of the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. After surgery， the hemoglobin in both groups were decreased， the white blood cell count were increased， the hemoglobin in the observation group was higher than that in the control group， the white blood cell count was lower than that in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. The complication rate in the observation group was 4.00%， significantly lower than 18.18% in the control group， with a statistically significant difference （P<0.05）. The clear stone rate in the observation group was 94.00% one month after operation， higher than 79.55% in the control group， with statistically significant difference （P<0.05）. Conclusion： Visual puncture is safe and effective in the percutaneous nephrolithotomy for patients of renal calculi without hydronephrosis， which is helpful to improve the stone clearance rate， reduce the blood transfusion rate and the incidence of complications.

[Key words] Renal calculi without hydronephrosis Visual puncture Percutaneous nephrolithotomy

First-authors address： Wuzhou Workers Hospital （The Seventh Affiliated Hospital of Guangxi Medical University）， Wuzhou 543001， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.20.010

无积水肾结石是常见的泌尿外科疾病[1]，其发病率不断上升。经皮肾镜取石术是治疗2 cm以上肾结石、输尿管上段结石的有效方法[2-4]，其具有微创、术后恢复快等优势，但由于肾脏血流比较丰富，术前需通过影像学工具定位穿刺点并引导穿刺，防止术中出血量增加。在临床实际工作中，术中重复穿刺、集合系统穿孔、围术期出血等发生风险较高[5]，进而导致患者预后不良，甚至会影响结石清除率，增加二次手术风险，因此如何降低手术风险已成为临床急需解决的问题。可视化穿刺技术具有精准、可视的特点，可提高穿刺准确性和手术安全性[6]，本文对可视化穿刺术在无积水肾结石患者经皮肾镜取石术中的效果进行分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月-2019年9月本院收治的94例无积水肾结石患者为研究对象。纳入标准：（1）均经临床检查（泌尿系统CT、静脉肾盂造影等）确诊为无积水肾结石;（2）结石直径≥20 mm。排除标准：（1）未纠正出血倾向者;（2）泌尿系感染未控制者;（3）合并其他疾病不宜手术者。按照治疗方法将患者分为对照组44例和观察组50例。所有患者在知情本次研究目的的前提下已签署知情同意书，本次研究已经过医院医学伦理委员会的审核批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用经皮肾镜取石术。患者取膀胱截石位，行全身麻醉，行患侧输尿管逆行插管，F6输尿管导管至肾盂并保留，退镜，留置导尿管，将输尿管导管、尿管妥善固定。体位改换为俯卧位，在超声引导下，在患侧11肋间或12肋下的腋后线到肩胛下线区域采用穿刺针进行穿刺。达到结石所在部位后，经导丝经穿刺针置入，使用筋膜扩张器进行扩张，直至达到F18，将工作鞘置入，再建立至集合系统的经皮肾镜工作通道。从工作鞘内放入肾镜，找到结石所在位置，使用钬激光击碎结石，从工作通道使用取石钳取出较大结石，通过冲洗冲出小结石，清除肾镜可见范围内的结石。完成取石后，留置F5双J管和患侧肾造瘘管，在进行缝合固定管道后，使用无菌敷料进行覆盖。

1.2.2 观察组 采用可视化穿刺经皮肾镜取石术。术中行全身麻醉，患者取膀胱截石位，经输尿管逆行插管，滴注生理盐水制造人工肾积水，在超声引导下确定穿刺肾盏。根据术前CT、静脉肾盂造影结果，结合结石所在部位合理选择穿刺点，将可视穿刺系统置入穿刺针内，使用铂立可视穿刺针对目标肾盏进行穿刺。将生理盐水从穿刺针的灌注通道缓慢注入，确保视野清晰，经可视穿刺肾镜系统的监视器对针尖尖端通过各解剖层次的运动轨迹进行观察，直至穿刺针尖端进入至集合系统，在监视器下对针尖进行调整，直至能够观察到结石。如患者结石相对较小，考虑可经F4.8超微通道粉碎后自行排出者，则将穿刺针芯退出，留置F4.8超微工作通道鞘，工作鞘尾部安装三通道适配器，并与注水管、可视肾镜、钬激光光纤相连接。经F4.8超微工作通道将目标肾盏的结石充分粉碎，完成碎石后将可视肾镜、F4.8超微工作通道取出，使用无菌敷料覆盖穿刺部位，再改截石位逆行留置F5双J管。如患者结石较大，则经穿刺针留置导丝至目标肾盏，导丝引导下用筋膜扩张器进行扩张至F18建立工作通道，行常规经皮肾镜取石术，清除视野可见范围内结石后B超再次检查患肾，对视野盲区结石再行可视化穿刺将结石推至F18通道可见视野范围进行碎石取石，或可视穿刺建立F4.8超微通道进行粉末化碎石，术毕顺行留置F5双J管和患侧肾造瘘管，在进行缝合固定管道后，使用无菌敷料进行覆盖。

1.3 观察指标及判定标准 （1）比较两组围术期相关指标，包括手术时间、术中出血量、输血率、术中结石寻及率、碎石成功率、术后疼痛评分、术后镇痛药使用率、住院时间。其中输血指征：失血量≥血容量的两成;血红蛋白低于60 g/L，输血率=输血例数/总例数×100%;术中结石寻及率=术中寻及到所有结石并无遗漏者例数/总例数×100%;碎石成功率=结石粉碎成功且无结石残留的例数/总例数×100%;应用视觉模拟评分法评估患者术后疼痛感，由患者在刻有数字0～10的标尺上标记能代表自身疼痛的位置，分值为0～10分，根据疼痛程度从无、轻度、中度、重度分别计为0分、1～3分、4～6分、7～10分，分值越低，疼痛越轻;术后镇痛的对象主要为重度疼痛患者，术后镇痛率=术后镇痛例数/总例数×100%。（2）比较两组手术前后血红蛋白及血白细胞计数，采集两组患者术前、术后的静脉血3 mL，采用相同的检测分析仪对血红蛋白及血白细胞计数进行测定。（3）比较两组并发症发生情况，包括尿外渗、输尿管梗阻、感染、尿脓毒血症。（4）比较两组术后1个月清石率，术后一个月复查时，計算两组的清石率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组：男32例，女12例;年龄41～65岁，平均（53.80±4.33）岁;结石直径2.1～7.2 cm，平均（3.79±1.10）cm;结石部位：左肾25例，右肾19例。观察组：男35例，女15例;年龄42～67岁，平均（53.84±4.37）岁;结石直径2.2～7.3 cm，平均（3.86±1.15）cm;结石部位：左肾30例，右肾20例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组围术期相关指标比较 两组的术中结石寻及率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组手术时间、住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，输血率、术后疼痛评分、术后镇痛药使用率均低于对照组，碎石成功率高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组手术前后血红蛋白及血白细胞计数比较 术前，两组血红蛋白及血白细胞计数比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后，两组血红蛋白均下降，血白细胞计数均升高，观察组血红蛋白高于对照组，血白细胞计数低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组并发症发生情况比较 观察组患者的并发症发生率为4.00%，显著低于对照组的18.18%，差异有统计学意义（字2=4.952，P=0.026），见表3。

2.5 两组术后1个月清石率比较 观察组患者术后1个月清石率为94.00%（47/50），高于对照组的79.55%（35/44），差异有统计学意义（字2=4.391，P=0.036）。

3 讨论

一般情况下，肾结石未形成梗阻，肾脏便不会产生积水，无积水肾结石患者仍需定期观察并积极治疗，防止结石持续进展导致肾脏积水，进一步损害肾脏功能。临床认为治疗无积水肾结石，应精确定位肾盏，在肾盏穹窿部进行穿刺，从肾盏长轴进针且不经过肾盏颈间，能够确保成功建立通道及减少出血量。但是受到肾脏解剖变异、结石大小及位置、操作者经验及技术水平等诸多因素的影响[7-8]，经皮肾镜取石术无法完全达到上述穿刺要求，还可能出现穿刺失败、出血等不良事件，促使集合系统穿孔等并发症的发生，因此选择有效的技术辅助经皮肾镜取石术进行治疗十分重要[9-10]。

可视化穿刺系统是临床为解决穿刺手术精准度不足而设计的定位系统，其能够在术前智能规范穿刺路径，并在手术过程中实时监控人体与穿刺针的相对位置[11-12]，实时观测到穿刺进行到哪个步骤，且与X射线、B超相比，可视化穿刺系统采用的红外跟踪系统对人体无危害[13]。可视化穿刺术应用在经皮肾镜取石术中具有以下优势：（1）可视化穿刺系统能够促使经皮肾镜取石术中成功建立工作通道，有效控制穿刺入路以及深度[14]，对穿刺针针尖所在区域的组织形态、结构进行观察，且在可视化穿刺超微成像组件、超声的监视下能够实时调整穿刺路线，防止损伤腹腔脏器及胸膜[15];（2）可视化穿刺系统配备灌注通道，便于注入生理盐水对视野进行冲洗，有利于清楚地观察到穿刺针所经过的解剖层次[16]，并能够通过实时调整进针角度和路线避开血管[17]，可减少重复穿刺、穿刺过深、肾实质撕裂出血或肾盂穿孔等情况的发生;（3）术中超声检查若是发现结石残留，可视化穿刺术能够建立可视穿刺肾镜通道F4.8，利用导丝将结石推至肾盂，再经第一通道取石，有助于结石清除率的提高，无须扩大通道或再建立大通道;（4）可视化穿刺术与超声联合应用于无积水肾结石患者手术中，可提高一次性穿刺成功率，防止损伤集合系统，有助于手术时间的缩短，能够减少感染的发生。可视化穿刺术特别适用于无积水或积水较少的肾脏建立通道，且穿刺经验较少的医师进行穿刺操作也可取得较高的穿刺成功率[18-20]。

本文研究数据显示，两组的术中结石寻及率比较，差异无统计学意义（P>0.05），这可能与两种术式中均采用了超声有关。观察组手术时间、住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，输血率、术后疼痛评分、术后镇痛药使用率均低于对照组，碎石成功率高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。较好地说明了可视化穿刺术可提高碎石成功率，减轻术后疼痛感，手术效果显著;观察组患者的术中出血量少，输血率低，术后血红蛋白含量更高，血白细胞计数更低，说明可视化穿刺术能够减少出血量;观察组患者的并发症发生率为4.00%，显著低于对照组的18.18%，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者术后1个月清石率为94.00%，高于对照组的79.55%，差异有统计学意义（P<0.05）。表明可视化穿刺术能够降低手术风险，提升手术成功率。

总而言之，可视化穿刺术能够提高无积水肾结石患者经皮肾镜取石术的手术效果和安全性。

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（收稿日期：2019-12-12） （本文编辑：姬思雨）