万建杉，黄合飞，钱选昆，武成聪

[云南省曲靖市第一人民医院（昆明医科大学附属曲靖医院） 脊柱外科，云南 曲靖655000]

经皮椎间孔镜技术（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）经过二十余年的发展，已成为治疗腰椎间盘突出症（lumber disc herniation，LDH）的成熟脊柱微创技术[1-2]。周跃等[3]报道，该技术在我国发展较迅速。经典的PELD 包括YESS 和TESSYS技术，两种技术各有优缺点和适应证，YESS技术的特点是间接减压；而TESSYS 技术的特点是通过环锯扩大椎间孔后，进入椎管内将脱出髓核直接摘除，对神经根进行直接减压，适应症更广泛[2-5]。李长青等[4]结合两种技术的特点，提出了靶向穿刺技术，要求穿刺针准确穿刺到达靶点。然而，精准穿刺一直是PELD陡峭学习曲线的一部分。如何简化和克服穿刺等技术难题，国内有相关学者[6-9]进行了研究。已有研究[6，10-11]报道，在导航引导下进行穿刺定位，可有效提高穿刺效率，并取得了一定成效。目前，关于徒手操作导杆引导的TESSYS 报道较少，笔者采用导杆漂移技术行PELD 治疗LDH 患者25 例，未做椎间孔扩大成形，疗效满意，并与早期行常规穿刺PELD 治疗的23 例患者进行了对比研究。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例共纳入患者48 例。其中，2017年10月－2018年3月采用常规穿刺法行PELD 治疗的患者为常规组（n=23），2018年3月－2018年12月采用导杆漂移技术行PELD 治疗的患者为导杆组（n=25），病程6～36 个月，平均19.3 个月。所有患者腰椎磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查均提示单纯腰椎间盘突出，常规腰椎正侧位X 线片及CT 检查，均显示无骨性神经根管狭窄、椎间孔狭窄及腰椎滑脱或失稳。根据LEE 等[10]的研究，将椎间盘突出位置分为3 区，其中2 例L5S1髓核脱垂并游离至S1弓根中部。两组患者基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.1.1 纳入标准①诊断与责任节段明确：单一节段单纯LDH患者，且单侧下肢痛者；②MRI、CT和X线片等影像资料无腰椎失稳、腰椎侧弯、椎间孔狭窄、骨性椎管狭窄、黄韧带增生肥厚和髂骨高耸者；③保守治疗3个月以上无效者；④无腰椎手术史。

1.1.2 排除标准①临床表现与影像学检查结果不一致，责任节段定位不确定；②极外侧椎间盘突出、黄韧带钙化严重、侧隐窝狭窄、中央椎管狭窄、腰椎节段性失稳；③髂棘高度高于L4椎弓根下缘以上[12]；④年龄大于85 岁、听力障碍、不能配合手术者；⑤有严重高血压、糖尿病和呼吸系统等内科疾病的不耐受手术者。

表1 两组患者临床基线资料比较Table1 Comparison of clinical baseline data between the two groups

1.2 手术方法

两组前期步骤均一样，采用改良侧卧位[9-13]。健侧在下，90°侧卧，屈膝屈髋，患髋充分外展外旋。C臂X线机透视标记穿刺点，旁开8～14 cm，目标靶点定位于下位椎体的上关节突尖或肩部，根据髓核脱出和游离的部位取合适的头倾角。术前30 min开始微量泵入右美托咪定辅助镇静，0.67%盐酸利多卡因做逐层及关节突局部浸润麻醉。C 臂X 线机透视下，18G穿刺针向下位椎体上关节突尖端穿刺。常规组针尖需指向靶点向上关节突尖端或肩部穿刺，并进入椎间孔抵达硬膜外间隙，然后置入导丝，逐级扩张、安装工作套管和内镜操作系统，镜下摘除突出的髓核组织，止血，在纤维环成形、手术结束前时，由助手辅助、行直腿抬高试验验证手术效果，同时镜下观察神经根随下肢活动而滑动的情况。导杆组穿刺拟定方向与常规组一致，但针尖仅需抵达上关节突（不需准确抵达上关节突尖或肩部），即可拔出针芯插入导丝，穿刺针及导丝均不进入椎管，穿刺点做7.0～8.0 mm皮肤切口，沿导丝置入红色导杆触及骨质，根据髓核突出部位或手术靶点，以软组织为支点，利用杠杆原理，通过硬质导杆进行腹背、头尾侧倾角的调整，轻敲使导杆沿上关节突腹侧滑入椎间孔，在导杆进入椎管过程中仔细观察患者下肢疼痛症状，根据患者的疼痛反馈逐渐微调导杆方向抵达靶点，不可强行进入，以免直接挤压使椎管内压力增加，造成神经损伤，进入困难时，可将导杆和工作套管停在椎间孔口，镜下自孔口由外向椎管内进行清理减压，直至突出髓核基底与纤维环破口，镜下操作与常规组一致。术中及手术前后均不使用抗生素，次日使用腰围保护并下床活动，开始主动或被动直腿抬高训练及适度腰背肌锻炼，腰围保护4～6 周，避免弯腰提拿重物、久坐和久站，保持大便顺畅。

1.3 观察指标

①记录穿刺时间、透视次数；②记录手术时间和并发症；③记录术前、术后1 d、术后3个月和术后6个月的疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）与Oswestry 功能障碍指数（Oswestry disablity index，ODI），评估症状改善程度；④末次随访：采用改良MacNab 标准[10]评价临床疗效，优：症状完全消失，可以恢复原来的工作和生活；良：有轻微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响；可：症状减轻，活动受限，影响工作和生活，偶尔使用止痛药；差：手术前后无变化甚至加重，需再次手术治疗。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0 统计学软件对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内不同时点VAS 和ODI比较采用单因素方差分析，两组间术前术后不同时点VAS和ODI比较，采用双因素重复测量的方差分析，进一步两两比较采用SNK-q检验；计数资料以例（%）表示，采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者术中情况比较

48 例手术均顺利完成并获随访，平均随访时间（12.0±2.3）个月。导杆组中，1 例因椎间盘钙化切除不彻底，术后症状无明显改善，另有1例术中发生患侧L5行走神经根不完全性损伤，术后出现下肢肌力减弱，无硬膜囊、腹腔脏器、血管损伤和感染等并发症发生。常规组中，1例术后3 d因打喷嚏引起复发，分别于术后第5 和6 天相同入路再次行椎间孔镜手术翻修，症状完全消失。导杆组透视次数、穿刺时间和手术时间明显少于常规组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2 两组患者VAS评分比较

两组患者各个时点VAS 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组组内不同时间点比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组组间效应差异无统计学意义（F=1.54，P=0.221）；组别和时间点的交互作用提示两者差异无统计学意义（F=0.46，P=0.712）。常规组术后各时点与术前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），术后各时点比较，差异有统计学意义（F=4.27，P=0.018）；导杆组术后各时点与术前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），术后各时点比较，差异有统计学意义（F=3.77，P=0.028）。见表3。

表2 两组患者术中情况比较 （±s）Table2 Comparison of intraoperative conditions between the two groups （±s）

表2 两组患者术中情况比较 （±s）Table2 Comparison of intraoperative conditions between the two groups （±s）

组别常规组（n=23）穿刺时间/min 31.7±4.6透视次数/次17.6±2.9手术时间/min 139.1±5.2导杆组（n=25）t值P值26.2±3.1 4.75 0.031 12.7±2.1 6.64 0.035 64.6±5.7 46.97 0.020

表3 两组患者术前和术后不同时间点VAS评分比较 （分，±s）Table3 Comparison of VAS score at different time points between the two groups （score，±s）

表3 两组患者术前和术后不同时间点VAS评分比较 （分，±s）Table3 Comparison of VAS score at different time points between the two groups （score，±s）

注：1）与术前比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）；2）与术后1 d比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）

组别常规组（n=23）F值268.55术前7.5±0.7术后1 d 2.5±0.71）术后3个月2.1±0.71）2）术后6个月1.9±0.91）2）P值0.031导杆组（n=25）t值P值组间效应组别×时间点205.36 7.4±0.9 0.31 0.762 2.7±0.81）1.57 0.123 2.1±0.91）2）-0.39 0.700 2.2±0.71）2）-1.34 0.186 0.028 0.221 0.712- -- -- -- -1.54 0.46

2.3 两组患者ODI评分比较

两组患者各个时点ODI评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组组内不同时间点比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组组间效应差异无统计学意义（F=0.38，P=0.538）；组别和时间点的交互作用提示两者差异无统计学意义（F=1.15，P=0.340）。常规组术后各时点与术前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），术后1 d、术后3 个月和术后6 个月相互比较， 差异无统计学意义（P＞0.05）；导杆组术后各时点与术前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），术后1 d、术后3 个月和术后6 个月比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

2.4 两组患者改良MacNab标准评价比较

两组患者末次随访采用改良MacNab 标准评价，其中常规组优17 例（73.91%）、良4 例（17.39%）、可2 例（8.70%）、差0 例（0.00%）；导杆组优19 例（76.00%）、良3 例（12.00%）、可2 例（8.00%）、差1 例（4.00%）。两组优36 例、良7 例、可4 例、差1例，优良率为89.58%。

表4 两组患者不同时间点ODI评分比较 （分，±s）Table4 Comparison of ODI score at different time points between the two groups （score，±s）

表4 两组患者不同时间点ODI评分比较 （分，±s）Table4 Comparison of ODI score at different time points between the two groups （score，±s）

注：†与术前比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）

组别常规组（n=23）术前61.7±8.7术后1 d 16.1±2.3†术后3个月16.9±2.0†术后6个月15.5±2.1†F值196.70 P值0.012导杆组（n=25）t值P值组间效应组别×时间点58.3±7.6 1.47 0.150 16.9±2.0†-1.26 0.213 15.9±1.8†-0.41 0.681 16.3±1.7†-1.37 0.178 281.71 0.032 0.538 0.340- -- -- -- -0.38 1.15

2.5 典型病例

2.5.1 典型病例1王某，男性，42岁，扭伤致腰腿痛半年，加重1周，保守治疗无效，采用导杆漂移技术行椎间孔镜下髓核摘除术，术后患者腰腿痛症状缓解明显，术后3个月复查未见明显椎间盘突出，无复发，手术效果满意。见图1。

2.5.2 典型病例2李某，女性，55岁，无明显诱因出现右下肢腿痛、麻木、行走困难。采用常规技术行椎间盘髓核摘除术，术后患者下肢、腿痛较前明显缓解。见图2。

图1 典型病例1Fig.1 Typical case 1

图2 典型病例2Fig.2 Typical case 2

3 讨论

PELD 学习难度大，学习曲线陡峭[14-15]，穿刺是TESSYS技术的四大关键步骤之一[3]，也是整个手术过程中最重要的环节[16-17]，尤其对于初学者，精准穿刺是决定手术成功与否的第一个技术瓶颈[18]。由于穿刺针细软、操控性不佳、穿刺行程长，穿刺针在软组织中的行程容易发生改变，为了准确到达靶点，医生需反复进行多次穿刺和透视。如果盲目反复穿刺，会增加硬膜囊、神经根和腹腔脏器等损伤和感染的风险，且增加辐射量和延长手术时间，还会引起术者与患者的焦虑，影响手术疗效[7-19]。为此，有学者[6，8-9，20]提出了一些新的技术，提高了穿刺的准确性，减少了透视次数，但需要增加辅助设备或仪器，且学习和使用过程相对复杂，不易在临床应用中推广和普及。

本研究采用导杆漂移技术，具有如下优点：①穿刺针和导丝仅需到达上关节突外侧骨质即可，不需准确定位在上关节突尖或肩部，也不用进入椎间孔内，减少了穿刺和透视次数，降低了难度和锐性穿刺风险；②红色铅笔头样导杆具有较好的软组织扩张性能，同时具有良好的操控性，降低了操作难度，钝性的导杆头端降低了神经刺伤风险，增加了安全性，提高了定位准确性；③本组患者为单纯LDH，不伴有椎间孔、盘黄间隙或骨性侧隐窝狭窄，笔者未常规做上关节突部分切除或椎间孔成形扩大处理，减少了对脊柱生理结构的破坏，同时避免了不必要的环锯损伤风险。传统的TESSYS 技术采用逐级环锯切除上关节突尖部进行椎间孔成形，有损伤神经出口根和硬膜囊的风险，术后可能并发创伤性小关节紊乱。此外，导杆漂移技术不需要增加新的辅助设备或仪器[21-23]即可完成手术，容易向基层医院推广和普及。

本研究中，两组患者VAS评分和ODI评分组间效应差异均无统计学意义，说明两种方法术后均可取得满意的临床疗效，并能维持近期疗效。本组短期随访疗效满意率为89.58%，与文献[24-25]报道相当，其中1例疗效差者，为术中损伤神经根。本研究发现，在不伴有椎间孔狭窄的情况下，红色导杆所及范围工作套管均能达到。在单纯LDH 病例中，使用导杆漂移技术能完成硬膜囊腹侧180°减压和旁中央型突出者的髓核切除；另外，有2例L5/S1髓核脱垂并游离至骶1椎弓根中部的患者，笔者根据LEE等[10]的方法将椎间盘突出位置分区为3区，通过操控导杆加大其尾倾和背倾角度，导杆漂移入孔后置管至靶点，顺利完成了髓核摘除手术。但是，术中操作不当易导致神经根损伤和感染等并发症。笔者总结经验如下：①术中严格遵守TESSYS 技术操作规范；②严格控制手术适应证：避免纳入听力障碍和沟通困难等患者，操作过程中随时与患者交流沟通，告知患者一旦出现下肢疼痛和（或）麻木症状应立即示意，术者需立即停止操作，仔细辨认周围组织，查找疼痛原因；③充分术前准备：术前需评估病变椎间盘椎间隙的高度和髂嵴高度，个体化选择合适的入路和手术工具，便于手术操作；④经侧入路穿刺操作时，仔细辨认脊髓，避免误伤，常用的办法是嘱患者咳嗽以确认脊髓位置；⑤PELD 虽为微创技术，但仍存在一定的感染风险[26]，术中应严格无菌操作，尽量缩短手术时间，以减少感染的风险。

综上所述，导杆漂移技术可明显提高靶点穿刺置管的准确性，减少医患辐射量，缩短手术时间，安全、高效、易操控，腰椎生理结构无破坏，近期疗效好，值得在PELD技术中推广应用。但本研究为回顾性研究，病例数量和随访时间有限，尚需进一步长期随访来证实该方法的长期疗效。由于解剖因素限制，本方法不能完成神经根的背侧减压，不适用于伴有盘黄间隙、侧隐窝狭窄的病例，需严格把握适应证。若要应用于该类患者，需配合环锯技术行关节突切除、椎间孔扩大成形处理，偶尔可作为耐受性较差的高龄老人的姑息治疗选择。