邓迎杰，肖俞臣，方锐

（新疆维吾尔自治区中医医院 关节外科，新疆 乌鲁木齐830000）

肩袖损伤多见于中老年患者，患病率与患者年龄呈正相关[1]，患者肩关节主动活动受限，疼痛剧烈，且以夜间痛为主。一直以来，肩袖损伤的治疗时机与治疗方法选择都是一个具有争议的问题。自CODMAN[2]首次提出肩袖损伤以来，治疗手段也随着对疾病的认识逐渐完善。肩袖损伤后自愈性较差[3]，轻度和无症状的肩袖损伤患者通过保守治疗症状能有所改善[4]，而肩袖撕裂程度较重的患者往往需要通过手术治疗。早期传统切开修复易造成患者术中出血过多和术后疼痛剧烈，进而阻碍患者肩关节功能恢复。近年来，随着技术的不断改进及发展，肩袖损伤的手术治疗以全肩关节镜与小切口修复为主，但何种方式具有更好的疗效尚存在争议。本研究回顾性分析2012年1月－2018年5月本院确诊为肩袖损伤并行全肩关节镜或小切口手术治疗的患者的临床资料。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月－2018年5月在新疆维吾尔自治区中医医院确诊为肩袖损伤并行全肩关节镜或小切口手术治疗的患者435例（435例肩）。术前均完善患侧肩关节磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查，确定为肩袖损伤。其中，男185 例，女250例，行全肩关节镜者270例，行小切口手术者165例。根据Cofield分级[5]将损伤程度为：①小撕裂：裂口前后径小于1 cm；②中度撕裂：裂口前后径1～3 cm；③大撕裂：裂口前后径为3～5 cm。见表1。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：①年龄45～65 岁；②经保守治疗疗效欠佳。排除标准：①不符合纳入标准；②合并有其他肩关节疾病者，如盂肱关节不稳、风湿性关节炎等；③严重基础代谢性疾病者；④巨大肩袖损伤（撕裂＞5 cm）者；⑤术后肩袖再次撕裂者；⑥术后严重肩关节功能障碍者；⑦失访者。

1.3 体位与麻醉

本组病例均采用仰卧位+沙滩椅位完成手术操作，选择臂丛神经阻滞麻醉+全身麻醉。

1.4 手术方法

1.4.1 肩关节镜下肩袖修复使用30°关节镜镜头（Smith＆Nephew，直径4 mm）和30°斜视镜头（直径4 mm）。麻醉起效后，复查肩关节功能活动度，以进一步确定肩关节功能情况。常规取肩关节前后方入路，探查关节内结构与肩峰下间隙，以判断肩袖组织、关节软骨、关节盂及盂唇、肱二头肌腱有无损伤，判断有无滑膜炎、肩峰撞击、钙化性肌腱炎和关节囊粘连等病变，并根据镜下所见行相应处理。处理肩袖组织时，广泛清理肩峰下滑囊滑膜组织，用等离子电凝止血，以保证术区视野清晰，确定肩袖损伤部位及大小后，清理损伤部位变性组织，于肩袖附着点表面骨质处用磨钻打磨，使肩袖足印区骨床新鲜化。然后视固定需要，使用金属或非金属铆钉（Smith ＆ Nephew）植入肱骨头内（小撕裂者使用单纯内排钉修复，中度撕裂及大撕裂者使用双排缝合技术修复），以缝线缝合肩袖组织于足印区，并牢靠打结。屈伸旋转肩关节见肩袖组织固定可靠且无肩峰下撞击存在，关节镜下再次探查关节腔及肩峰下间隙，仔细行止血处理，缝合手术切口并包扎术区。

1.4.2 小切口切开肩袖修复麻醉起效后，同样复查肩关节功能活动度，以进一步确定肩关节功能情况。常规取肩关节外侧纵行手术入路，由肩峰水平向下长约4 cm 切开皮肤及浅筋膜，劈开三角肌至肩峰下滑囊，清理肩峰下滑囊滑膜组织后，显露肩袖附着点，直视下判断并探查肩袖损伤情况，清理损伤部位变性组织，于肩袖附着点表面骨质处用施乐辉关节动力刨削系统（Smith＆Nephew Power Ⅱ）打磨，使肩袖足印区骨床新鲜化。然后视固定需要，使用金属或非金属铆钉（Smith＆Nephew）植入肱骨头内（小撕裂者使用单纯内排钉修复，中度撕裂及大撕裂者使用双排缝合技术修复），以缝线缝合肩袖组织于足印区，并牢靠打结。屈伸旋转肩关节见肩袖组织固定可靠且判断有无肩峰下撞击存在，如存在肩峰下撞击，则以施乐辉关节动力刨削系统（Smith ＆ Nephew Power Ⅱ）行肩峰成形术以消除撞击；如存在肩胛下肌损伤，则外旋肱骨暴露肱骨小结节，或适当延长肩峰前外侧切口。最后，以生理盐水冲洗术区，检查有无活动性出血后，缝合手术切口并包扎术区。

1.5 术后干预

所有患者术后均佩戴肩外展支具，术后第2天予以肩关节连续被动活动（continuous passive motion，CPM）单纯外旋45°功能训练，术后第3 天予以肩关节CPM 外旋、外展位复合训练和屈伸训练，伴有肩胛下肌损伤患者3周后予以内旋训练。所有患者均佩戴肩关节外展位支具6 周。强调并鼓励患者术后4 周内以被动训练为主，术后5～8 周配合主动屈伸、旋转和外展等训练，术后9 周起可行低强度力量训练，以促进关节功能康复。

1.6 评价指标

术前和术后6 个月采用美国肩肘外科协会（American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES）[6]评分和加州大学（University of California Los Angeles，UCLA）肩关节评分[7]对患者疼痛和肩关节功能做出评价。术前由主治医生与手术医生参与评分，术后由主治医生与康复医生参与评分。

1.7 统计学方法

选用SPSS 22.0 对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验，通过配对t检验评价每组术前和术后6 个月ASES 和UCLA评分量表的差异。计数资料以例表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者手术顺利，切口愈合良好，术后无感染和神经血管损伤等并发症。其中23 例出现修复后肩袖再次撕裂，5 例出现术侧肩关节功能障碍，1 例失去联系，共29 例（29 肩）被排除本研究。至术后6个月，共406例（406肩）获得随访。其中，258例行全肩关节镜手术，148例行小切口手术。全肩关节镜患者术前UCLA 评分为（15.03±1.42）分，末次随访为（31.48±2.17）分，两者比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；术前ASES 评分为（43.50±3.38）分，末次随访为（90.57±2.42）分，两者比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。小切口手术患者术前UCLA 评分为（15.07±1.23）分，末次随访为（31.80±2.36）分，两者比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；术前ASES评分为（43.72±3.30） 分，末次随访为（90.28±2.27）分，两者比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两种不同手术方式术前和末次随访ASES 和UCLA 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。典型病例见附图。

表2 两组患者术前术后UCLA和ASES评分比较 （分，±s）Table2 Comparison of preoperative and postoperative UCLA and ASES score between the two group （score，±s）

组别t值P值t值P值全肩关节镜组（n=258）99.84 0.009 188.52 0.004 UCLA术前15.03±1.42术后6个月31.48±2.17 ASES术前43.50±3.38术后6个月90.57±2.42小切口组（n=148）t值P值72.55 0.015 133.59 0.017 15.07±1.23-0.29 0.403 31.80±2.36-1.42 0.271- -- -43.72±3.30-0.63 0.079 90.28±2.27 1.17 0.238- -- -

附图 典型病例术前术后影像学所示Attached fig.Imaging findings of typical case before and after surgery

3 讨论

肩袖损伤占肩关节疾病的17%～41%[8]，常见于50 岁以上人群[9]，常被误诊为“肩周炎”。经手术治疗的肩袖损伤比保守治疗预后良好。随着各种手术方法的不断进步，治疗肩袖损伤现以全肩关节镜和小切口手术为主，而传统切开方式一般适用于巨大肩袖损伤。

既往有回顾性研究报道指出，小切口手术在术后肩关节功能性和肩袖修复完整性方面均优于全肩关节镜手术[10]，再次撕裂和不愈合率也低于全肩关节镜手术[11]。而有报道[12]则认为，全肩关节镜手术损伤小，对肩关节内部探查更加彻底，术后疼痛轻，功能恢复好。有文献[13-14]认为，对术后结果影响最大的是肩袖损伤的程度。因小切口手术视野开阔，术中修复更简单，手术技术更易掌握，曾被视为治疗肩袖损伤的最佳手术方式[15]，该方法手术时间短，手术费用相对较低，不仅可以铆钉缝合修复，也可经骨隧道穿线修复，更有利于腱骨愈合[16-17]，缺点是受切口大小的限制，在观察损伤范围时有遗漏，可能会影响最终的手术效果。近年来，创伤更小和术后疼痛更轻[18]的全肩关节镜术式越来越受欢迎，随着手术技术的进步及器械设备的更新，全肩关节镜手术已成为老年退变性肩袖损伤的首选治疗方法[19]。该术式能通过关节镜探查肩关节内部，很好地弥补小切口手术视野受限的不足，避免过多切口对周围组织的刺激，在术中出血量和术后疼痛方面均优于小切口，而疼痛的减轻更有利于患者术后早期康复，且切口较小能相对减少抗生素的使用[20]，但该术式操作难度高，对医师水平及器械清晰度要求高，使全肩关节镜手术的普及受到了一定的限制。小切口术式更适合在基层医院展开，可以更好地控制医疗成本，全肩关节镜术式所需条件较高，更适合于设施完善的大型医疗机构。

本研究显示，两组患者肩关节活动度和疼痛程度比较，差异均无统计学意义。手术的成功与否与术后早期康复的内容和康复的持续时间关系更密切。笔者发现，全肩关节镜的手术量要明显多于小切口，一方面是因为微创理念的不断推广和医师对全肩关节镜技术运用的逐渐成熟，另一方面是患者自愿选择创伤更小和疼痛更轻的手术方式。笔者认为，选择何种手术方式对患者预后没有直接影响，术式的选择取决于医师对两种术式的熟练程度、是否有完善的器械支持和患者的自身意愿。但无论何种手术方式，都能明显改善患者肩关节活动度，有效治疗肩袖损伤。

随着医疗水平的不断提升，全肩关节镜和小切口两种手术方式均可查询到大量手术病例。本研究只回顾性分析了本院的病例，在病例选择上有局限性，随访时间也仅为6个月，本院病例的长期随访结果仍需完善。