马潇斌 白金文 陈长香

华北理工大学护理与康复学院 河北唐山 063210

冠心病(CHD)是目前最常见的致死率最高的慢性疾病之一[1]，随着人口老龄化，我国CHD的发病率、病死率逐年上升[2]。高血压因参与并加快动脉粥样硬化的产生和疾病的发展，被认为是冠心病最重要危险因素之一[3]。冠心病共病高血压患者的动脉血管会出现管壁增厚变硬，血管弹性丧失和管腔狭窄，导致血流动力学改变[4]，引起脑内参与认知功能的重要结构处于慢性低灌注状态，最终导致认知功能障碍的发生[5]。记忆功能障碍会严重影响社交、职业与生活质量[6]，影响疾病康复。目前国内外改善记忆功能的康复训练主要采用工作记忆训练系统[7]、间隔提取法[8]和轨迹法[9]等，需治疗师在特定时间和空间内完成，降低了患者康复治疗的依从性和效果。Soundsory是一种听觉训练系统，利用内置经音频处理音乐进行听觉训练的原理，刺激听觉中枢及大脑皮层相应功能区域，改善记忆功能。本研究在国内首次使用Soundsory听觉训练，探讨其对老年冠心病共病高血压患者记忆功能的影响，以期为记忆功能康复提供临床依据。

1 对象与方法

1.1研究对象 于2018年11月～2019年6月，选取华北理工大学附属医院心内科住院的老年患者120例为研究对象，既往或此次住院时进行冠状动脉造影确诊为冠心病共病高血压病。纳入标准：①蒙特利尔认知评估量表(Mo CA)得分<26分[10]；②年龄≥60岁；③无明显沟通障碍；④签署知情同意书。排除标准：①双耳植入人工耳蜗；②严重视听觉障碍，有其他系统严重疾病；③有脑卒中病史；④心绞痛分级为四级。用“EXCLE-RAND函数”随机数字完全随机分为对照组、干预1组、干预2组，每组40例。本研究经伦理委员会通过。

1.2研究方法

1.2.1干预方法

1.2.1.1对照组 常规治疗和护理方法。

1.2.1.2干预2组 在常规治疗和护理方法基础上，给予经过音频转换的Soundsory音乐疗法。Soundsory系统的音乐程序和高低音频提前进行编程，按照训练时间和训练次数进行编号，每次训练时，按已经设定好的顺序选择音乐程序。协助患者取舒适体位，正确佩戴耳机(区分左右耳)，保证耳机顶部的骨传导器紧贴颅顶正中位置。音乐程序根据本次实验中患者的记忆障碍的疾病特点制定。音乐类型包括施特劳斯圆舞曲(24%)、苏萨进行曲(18%)、海顿交响乐(15%)、儿童音乐(13%)、福音音乐(13%)、巴赫钢琴曲(7%)、爵士乐(5%)、拉丁音乐(5%)，共8种，每次训练时所选音乐由8种类型音乐构成，但音乐内容上皆不相同，每组音乐由8～9首乐曲组成。音频设置：门控C1通道(控制低频)弱化，C2通道(控制高频)保持原样，C1和C2之间存在温和对比。门控速度“延迟”设置200ms，“旋进”设置250ms，使得骨传导发生在空气传导之前。骨传导与空气传导的比例平衡。训练周期为每天3次(分别为早8:00～8:25、中14:00～14:25、晚20:00～20:25)，每次25分钟，干预时间为14天。训练过程中研究人员随时观察病情，患者如有不适即刻终止训练。

1.2.1.3干预1组 除应用的音乐程序是未经高低音频转换以外，其他全部同干预2组。

1.2.2评价方法 选用记忆测验第2版(RBMT-II)评测患者记忆功能。RBMT-II由英国Rivermead康复中心设计，具有较好的信度和效度。包括12个项目；各维度评分为原始评分，总标准分是由每项的原始评分换算成标准化得分(0，1，2分)之和，12项满分共为24分，分值越低记忆功能越差。总分22～24分为正常，17～21分为轻度记忆障碍，10～16分为中度，0～9分为重度[11]。

2 结果

2.1三组患者样本说明 干预过程中存在患者放弃训练、失访、临床资料收集不完整等原因，最终对照组实际完成37例；干预1组实际完成38例；干预2组实际完成37例。

2.2三组患者基本资料比较 三组间性别、居住地、婚姻、年龄、文化程度、高血压分级、冠心病严重程度等差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 三组患者基本资料比较[例(%)]

2.3三组患者干预前RBMT-II评分比较 干预前三组患者RBMT-II各单项评分及总标准分组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。干预1组延迟回忆信息评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 三组患者干预前RBMT-Ⅱ评分比较分)

2.4三组患者干预前后RBMT-Ⅱ评分差值组间比较 ①干预1组在图片再认、立即回忆路线、信息即刻回忆、回忆预约时间、延迟回忆路线、延迟回忆信息、回忆姓名、回忆被藏物品及RBMT-Ⅱ总标准分9项评分差值均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。②干预2组在立即回忆故事、图片再认、立即回忆路线、信息即刻回忆、面部再认、定向和日期、回忆预约时间、延迟回忆故事、延迟回忆路线、延迟回忆信息、回忆姓名、回忆被藏物品及RBMT-Ⅱ总标准分等13项评分差值均高于对照组，差异有统计学意义((P<0.05)。③干预2组在立即回忆故事、信息即刻回忆、面部再认、定向和日期、回忆预约时间、延迟回忆故事、延迟回忆信息及RBMT-Ⅱ总标准分等8项评分差值均高于干预1组，差异有统计学意义(P<0.05)。④三组患者干预前后RBMT-Ⅱ评分差值中立即回忆故事、图片再认、立即回忆路线、信息即刻回忆、面部再认、定向和日期、回忆预约时间、延迟回忆故事、延迟回忆路线、延迟回忆信息、回忆姓名、回忆被藏物品及RBMT-Ⅱ总标准分评分组间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 三组患者干预前后RBMT-Ⅱ评分差值比较分)

3 讨论

Soundsory听觉训练系统由法国Sound for life公司研发，是一种基于声音干预的听觉训练，通过配有骨传导的专有头戴式耳机产生作用。耳机型号为TS1蓝牙立体声耳机，配有骨传导装置、控制屏、蓝牙/TF存储卡、音量调节键和头部绑带等配件。音乐经过动态电子过滤系统处理，强调声音的节奏，使声音通过骨传导与空气传导两种方式使患者获得独特和有效率的听觉刺激和前庭系统刺激。Soundsory的音乐类型较Tomatis[12]更加广泛、丰富；音乐程序提前进行设置， 设备更加轻巧，携带方便，使用时操作更加简单；训练时每人一个仪器，不受时间空间约束。

本次干预后与干预前RBMT-Ⅱ评分差值组间比较结果显示，干预 2组在立即回忆故事、信息(即刻)回忆、面部再认、定向和日期、回忆预约时间、延迟回忆故事、延迟回忆信息及RBMT-Ⅱ总标准分等8项评分差值均高于干预1组，差异有统计学意义(P<0.05)。提示Soundsory音乐疗法(经高低音频转换)可通过对负责人类记忆及学习功能的大脑中央区域的边缘系统产生有效刺激，显著改善患者的记忆力功能，效果优于一般音乐训练及常规护理。

Soundsory高低音频音乐疗法有效改善老年患者记忆功能的机制可能是：①音频转换对大脑的刺激作用。音乐程序设置中将门控C1通道弱化，低频声音避免对前庭刺激引起的偏头痛、恶心和眩晕等不适感；C2通道保持原样，使更多的高频声音通过，增加中耳的耳蜗向皮质充电，对边缘系统及前额叶皮质产生作用，促使听觉记忆过程中的神经效率提高[13]。②音频转换对心血管系统的影响：高低音频交替转换促进人体交感迷走神经的平衡状态，从而增进心血管系统的健康，使血压、心率下降，降低心率能延长舒张期时间，从而增加心肌灌注[14]，改善心功能，增加大脑血供，提高认知能力。③骨传导先于空气传导：音乐程序中将门控速度“延迟”设置为200ms，保证骨传导发生在空气传导之前，可使声音、节奏更好更快地被接收[15]。④音乐类型的多样性：当不同音乐类型刺激颞叶深部的海马区域发挥记忆功能时，可将音乐信息与有关过去的信息建立联系[16]，在听到不同特点和风格的音乐时回忆起相应的过去发生的事情，达到改善记忆功能的效果。⑤音乐内容的丰富性：每次训练使用不同的8～9首曲目，且每首曲目的频率处理皆不相同，通过无法预知的音乐声音、频率对比效果来抓住大脑的注意力，使得大脑被持续唤醒和挑战，不由自主地预测变化的规律，避免疲惫心理的同时又可加强大脑自由的专注能力，对记忆功能的恢复起到一定程度上的协助作用。⑥密集训练：住院期间连续密集训练，使大脑不断接受音频刺激，增强神经的可塑性[17]。每次训练结束后同一病室的患者进行交流，调动患者的积极性，提高自我情绪调解力，优化情感效应，通过生理和心理的双向作用达到改善记忆功能的目的。

综上所述，Soundsory音乐疗法可有效改善冠心病共病高血压患者的记忆功能，为记忆障碍患者的康复提供更加新颖、便捷的方法。因患者住院时间有一定的规定，目前本研究的干预时间比较密集，还需今后适当拉长干预时间并结合临床脑电图、磁共振成像等客观指标来做进一步的探索。