戴绍兴　郁松

【摘要】 目的 探讨胸腹腔镜下胸内吻合联合抗反流手术在食管鳞癌手术中的临床应用效果。

方法 60例食管鳞癌手术患者， 应用数字表法将其随机分为研究组及对照组， 各30例。研究组行胸腹腔镜下胸内吻合联合抗反流手术治疗， 对照组行胸腹腔镜下胸内吻合治疗。比较两组患者的胃食管反流情况， 胃食管反流患者的反流程度， 胃食管反流患者pH值<4的时间、pH值<4的时间占总时间的百分比、最长反流时间、24 h反流次数。结果 研究组胃食管反流发生率33.3%低于对照组的60.0%， 差异具有统计学意义（χ2=4.286， P=0.038<0.05）。研究组胃食管反流患者中重度反流率20.0%低于对照组胃食管反流患者的66.7%， 差异具有统计学意义 （χ2=5.600， P=0.018<0.05）。对照组胃食管反流患者pH值<4的时间、最长反流时间、pH值<4的时间占总时间的百分比、24 h反流次数分别为（116.6±34.5）min、（74.3±22.5）min、（8.8±3.1）%、（26.6±10.7）次;研究组胃食管反流患者pH值<4的时间、最长反流时间、pH值<4的时间占总时间的百分比、24 h反流次數分别为（96.1±20.2）min、（45.7±13.6）min、（3.5±1.2）%、（6.2±2.3）次。研究组胃食管反流患者pH值<4的时间、最长反流时间均短于对照组， pH值<4的时间占总时间的百分比小于对照组， 24 h反流次数少于对照组， 差异均具有统计学意义 （t=2.809、5.958、8.733、10.209， P=0.007、0.000、0.000、0.000<0.05）。结论 食管鳞癌手术中， 胸腹腔镜下胸内吻合联合抗反流手术效果明显， 值得临床应用。

【关键词】 胸腹腔镜下胸内吻合;抗反流手术;食管鳞癌;临床应用

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.28.025

食管癌是我国一种常见的消化道恶性肿瘤疾病， 食管癌行手术治疗难免会对患者的胃食管抗反流机制造成损坏， 胃代食管重建消化道时改变了原来胃的位置， 患者容易发生胃食管反流， 这给患者造成了很大的痛苦， 甚至会发生严重的并发症[1]。此次研究主要是对胸腹腔镜下胸内吻合联合抗反流手术在食管鳞癌手术中的临床应用情况进行研究， 选取了2018年1月～2019年12月江苏省沭阳县中医院胸心外科收治的食管鳞癌手术患者60例， 应用数字表法将其随机分为两组， 对照组进行胸腹腔镜下胸内吻合治疗， 研究组进行胸腹腔镜下胸内吻合联合抗反流手术治疗， 且对两组最终的治疗情况进行分析， 希望可以为临床食管鳞癌手术后降低患者胃酸反流提供科学的依据， 研究如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 将沭阳县中医院胸心外科2018年1月～2019年12月收住院治疗的食管中下段鳞癌手术患者60例纳入研究， 应用数字表法将其随机分成研究组及对照组， 各30例。研究组男15例， 女15例;年龄40～77岁， 平均年龄（57.4±6.7）岁;对照组男17例， 女13例;年龄41～77岁， 平均年龄（56.9±6.9）岁。两组患者的一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。本次研究得到本院伦理委员会审核批准。

1. 2 纳入及排除标准

1. 2. 1 纳入标准 ①均符合食管中下段鳞癌的诊断标准， 且均经胃镜活检病理确诊为原发性胸中下段食管鳞癌;②术前没有行放化疗治疗;③经术前系统的检查未见明确的远处转移;④无明显手术禁忌证;⑤均签订知情同意书。

1. 2. 2 排除标准 ①凝血功能异常;②合并有严重的心脏、肺部疾病无法耐受手术;③有胸腹腔病史导致严重的胸腔或腹腔粘连。

1. 3 方法 两组均进行静脉复合全身麻醉， 双腔气管插管， 腹腔手术时双肺通气， 胸腔手术时单肺通气。

1. 3. 1 对照组 采取胸腹腔镜下胸内吻合手术治疗。患者先取平卧位行腹腔手术， 分别取右侧锁骨中线肋缘下方0.5 cm、右侧锁骨中线与脐水平线交界处1 cm、脐下1 cm、左锁骨中线与脐水平线交界处0.5 cm， 剑突下1 cm切口， 建立CO2气腹。腔镜下先处理胃左血管， 然后处理胃网膜左、胃短血管;充分游离胃大弯， 打开围绕腹段食管的腹膜返折及膈食管膜， 充分游离腹段食管。完全游离好胃后清扫腹腔各组淋巴结， 检查手术野有无活动性出血， 查无明显出血后退出鞘卡放置引流管并关闭切口。然后患者取左侧90°卧位行胸部手术， 腔镜游离胸段食管并对各组淋巴结进行清扫。在距离肿瘤上缘约8 cm处横断食管， 然后将游离好的胃轻柔提拉至胸腔， 制作管状胃， 然后与食管行圆形吻合;检查吻合口完整性及管状胃的张力， 经鼻放置胃管及营养管， 查无活动性出血后放置胸管， 关胸、术毕。

1. 3. 2 研究组 行胸腹腔镜下胸内吻合联合抗反流手术治疗。胸腹腔镜下胸内吻合手术与对照组相同。抗反流手术治疗：制作改良胃瓣， 对吻合口的位置进行设计， 斜形闭合切除胃贲门部， 残端两侧位置距残端3 cm处进行浆肌层包埋， 残胃顶端内翻形成改良胃瓣。对吻合口、胃瓣上下的浆肌层间断缝合。改良胃瓣远端的浆肌层也折叠并加强缝合， 以利于支撑稳定制作的胃瓣。制作改良胃瓣完成后， 采用造影检查对改良胃瓣形态进行观察， 将远端胃使用肠钳夹闭， 术中C臂透视观察改良胃瓣功能情况， 如若效果不满意， 则要进行二次缝合， 直到满意。

1. 4 观察指标及判定标准

1. 4. 1 比较两组患者的胃食管反流情况 术后第8天拔除胃管， 先让患者试饮水， 然后进食流质、最后过渡到半流质饮食， 正常于术后12 d左右出院， 在出院前行泛影葡胺造影或钡餐进行上消化道检查， 对食管反流情况进行观察[2]。患者在拔除胃管或进食后采用反流性疾病问卷（RDQ）了解患者食管反流情况， 只要患者发生食物反流、泛酸、烧心、胸骨后疼痛症状中的任何一种情况， 就可判断为存在胃食管反流[3]。

1. 4. 2 比较两组胃食管反流患者的反流程度 检查时取头低脚高位， 重度反流：3 min内有反流[4] ;轻度反流：5 min内有反流。

1. 4. 3 比较两组胃食管反流患者pH值<4的时间、pH值<4的时间占总时间的百分比、最长反流时间、24 h反流次数 置入便携式pH值监测仪（Digitapper MKⅢ）观察患者食管pH值， 进食pH值>4的食物， 监测24 h后进行数据记录与保存[5]。

1. 5 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组胃食管反流情况对比 研究组无症状20例、食物反流3例、泛酸2例、烧心3例、胸骨后疼痛2例， 胃食管反流发生率为33.3%（10/30）;对照组无症状12例、食物反流6例、泛酸4例、烧心5例、胸骨后疼痛3例， 胃食管反流发生率为60.0%（18/30）。研究组胃食管反流发生率低于对照组， 差异具有统计学意义 （χ2=4.286， P=0.038<0.05）。

2. 2 两组胃食管反流患者的反流程度对比 研究组胃食管反流患者中轻度反流8例（80.0%）、重度反流2例（20.0%）;对照组胃食管反流患者中轻度反流6例（33.3%）、重度反流12例（66.7%）。研究组胃食管反流患者中重度反流率低于对照组胃食管反流患者， 差异具有统计学意义 （χ2=5.600， P=0.018<0.05）。

2. 3 两组胃食管反流患者pH值<4的时间、pH值<4的时间占总时间的百分比、最长反流时间、24 h反流次数对比 对照组胃食管反流患者pH值<4的时间、最长反流时间、pH值<4的时间占总时间的百分比、24 h反流次数分别为（116.6±34.5）min、（74.3±22.5）min、（8.8±3.1）%、（26.6±10.7）次;研究组胃食管反流患者pH值<4的时间、最长反流时间、pH值<4的时间占总时间的百分比、24 h反流次数分别为（96.1±20.2）min、（45.7±13.6）min、（3.5±1.2）%、（6.2±2.3）次。研究组胃食管反流患者pH值<4的时间、最长反流时间均短于对照组， pH值<4的时间占总时间的百分比小于对照组， 24 h反流次数少于对照组， 差异均具有统计学意义（t=2.809、5.958、8.733、10.209， P=0.007、0.000、0.000、0.000<0.05）。

3 讨论

食管鳞癌是我国一种常见的消化道恶性肿瘤疾病， 手术是该疾病的首选有效治疗方法， 临床上进行保守治疗的效果较差， 食管癌术后胃酸反流依然是临床急需解决的问题[6-9]。

临床长期实践创造了很多治疗、预防反流的措施， 但是效果均较差， 因此， 近几年临床上使用胸腹腔镜下胸内吻合联合抗反流手术， 取得了较好的效果[10， 11]。改良胃瓣技术可以有效降低胃肠压力， 降低反流情况， 改善症状。本研究结果显示， 研究组胃食管反流发生率低于对照组， 胃食管反流患者中重度反流率低于对照组胃食管反流患者， 差异具有统计学意义 （P<0.05）。研究组胃食管反流患者pH值<4的时间、最长反流时间均短于对照组胃食管反流患者， pH值<4的时间占总时间的百分比小于对照组胃食管反流患者， 24 h反流次数少于对照组胃食管反流患者， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。结果充分说明， 在食管中下段鳞癌手术中， 使用胸腹腔镜下胸内吻合联合抗反流手术更有利于降低反流发生。与赵龙等[12]的研究结果基本相同[两组均有烧心、胸骨后疼痛、泛酸、食物反流等， 部分患者有多个症状， 观察组和对照组无症状患者比例比较， 差异有统计学意义（P<0.05）;观察组和对照组 pH<4时间、pH<4时间占总时间的百分比、最长反流时间及反流次数比较， 差异均有统计学意义（P<0.05）]。这就说明， 食管鳞癌手术中， 胸腹腔镜下胸内吻合联合抗反流手术效果明显， 可以显著降低反流的发生。这是由于改良的胃瓣是在食管胃吻合口下方， 有效降低了吻合口反流发生， 不影响患者饮食， 且在胃酸反流或者食物反流时， 瓣可以发挥抗反流作用。因此， 该方法值得推广。

综上所述， 食管鳞癌手术中， 胸腹腔镜下胸内吻合联合抗反流手术效果明显， 值得临床应用。

参考文献

[1] 肖鑫， 栾思源， 杨玉赏， 等. 锥形管状胃联合颈部端端分层吻合在胸腹腔镜食管癌切除术中的应用价值. 中华消化外科杂志， 2019， 18（6）：542-548.

[2] 郑斌， 许锦鑫， 吴培训， 等. 密闭式单孔胸腹腔镜联合食管癌根治术的应用价值. 中华消化外科杂志， 2019， 18（3）：270-273.

[3] 杨海平， 吴骏， 刘俊峰， 等. 食管癌患者手术前后血清p53抗体动态变化的临床研究. 中华实验外科杂志， 2015， 32（4）：890-892.

[4] 李长生， 刘素芳， 周一， 等. 右美托咪啶对胸腹腔镜下食管癌根治术患者围手术期应激和术后疼痛的影响. 中华医学杂志， 2018， 98（46）：3778-3783.

[5] 蒋彬， 张灵敏， 孙天宇， 等. 腹腔镜Heller手术与经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症的临床效果比较. 第三军医大学学报， 2019， 41（22）：2199-2204.

[6] 杨召阳， 张红燕， 王丰， 等. 细胞角蛋白（CK）7、CK8/18、CK19和p40在食管鳞状细胞癌中的表达及其与预后的关系. 中华病理学杂志， 2018， 47（11）：834-839.

[7] 孙燕， 郑明伟， 戴其利， 等. 腹腔镜Nissen胃底折叠术及术后健康管理在改善老年重度胃食管反流病患者生活质量中的作用. 中华普通外科雜志， 2019， 34（10）：895-897.

[8] 原锋锋， 张岩， 邱龙， 等. 梭形管状胃在胸腹腔镜联合食管癌根治术消化道重建中的应用价值. 中华消化外科杂志， 2018， 17（8）：810-816.

[9] 王校媛， 张金峰， 杨英男， 等. 食管癌胸腹腔镜下胸内吻合的技术浅谈. 临床外科杂志， 2019， 27（7）：549-552.

[10] 薛佩， 臧潞， 马君俊， 等. 改良Overlap法食管空肠吻合在全腹腔镜根治性全胃切除术中的应用价值. 中华消化外科杂志， 2018， 17（6）：599-604.

[11] 杨闯， 钱锦， 汪洋， 等. 手工吻合在全腹腔镜下全胃切除术食管空肠吻合中的应用. 中华胃肠外科杂志， 2018， 21（9）：1068-1070.

[12] 赵龙， 刘海军， 潘京淮. "改良胃瓣"技术抗反流作用在食管癌术中应用观察. 中外医学研究， 2017， 15（2）：3-5.

[收稿日期：2020-04-23]