柳香梅 陈英秀 赖桂逸

【摘要】 目的：探討早期康复方案对呼吸内科机械通气患者应用效果的影响。方法：选取本院2017年4月-2019年3月入住呼吸内科使用有创机械通气的患者97例。其中2017年4月-2018年3月的52例为对照组，采取常规护理;2018年4月-2019年3月的45例为试验组，采取早期康复方案护理，包括评估、床上主动和被动活动、床边站立行走、营养支持等措施。分析两组安全性、依从性、并发症发生情况、恢复情况。结果：试验组在康复活动过程中突发病情变化发生率和对照组比较差异无统计学意义（P>0.05），两组治疗过程中均无脱管和跌倒等意外事件发生。试验组依从率95.56%，对照组为61.54%，试验组依从率高于对照组（P<0.05）;试验组呼吸机相关肺炎（VAP）、下肢深静脉血栓（DVT）发生率均低于对照组（P<0.05）;试验组机械通气时间、住院时间均短于对照组（P<0.05）。结论：实施早期康复方案，可显著降低呼吸内科有创机械通气患者的并发症发生率，缩短其机械通气时间及住院时间，患者依从性、安全性较好，值得临床推广。

【关键词】 早期康复 有创机械通气 护理

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.25.070 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2020）25-0-03

[Abstract] Objective： To explore the effect of early rehabilitation programs on the application of invasive mechanical ventilation in patients with respiratory medicine. Method： A total of 97 patients who were admitted to the Department of Respiratory Medicine and used invasive mechanical ventilation in our hospital from April 2017 to March 2019 were selected as the subjects. Fifty-two cases from April 2017 to March 2018 were received routine nursing care as the control group. From April 2018 to March 2019， 45 patients were treated with early rehabilitation program as the experimental group， including assessment， active and passive activities in bed， bedside standing and walking， nutritional support and other measures. Safety and compliance， occurrence of complications， and recovery of the two groups were analyzed. Result： The incidence of sudden illness changes during rehabilitation activities was compared between the two groups， and the differences were not statistically significant （P>0.05）. There were no accidents such as tube falling off and tumble in the two groups during treatment. The compliance rate of the experimental group was 95.56%， and that of the control group was 61.54%. The compliance rate of the experimental group was higher than that of the control group （P<0.05）. The incidence of ventilator-associated pneumonia （VAP） and lower limb deep vein thrombosis （DVT） were lower than those of the control group （P<0.05）. The mechanical ventilation time and hospitalization time of the experimental group were shorter than those of the control group （P<0.05）. Conclusion： The implementation of early rehabilitation program can significantly reduce the incidence of complications and shorten the mechanical ventilation time and hospitalization time of patients with mechanical ventilation in respiratory medicine. The patients compliance and safety are better， and it is worthy of clinical promotion.

[Key words] Early rehabilitation Invasive mechanical ventilation Nursing

First-authors address： Sanming Second Hospital， Yongan 366000， China

机械通气（mechanical ventilation，MV）是运用器械通过人工气道（经鼻或口气管插管、气管切开）使患者恢复有效通气并改善氧合的治疗方法[1]。有创机械通气过程通常为了保障患者生命体征的稳定及预防非计划性拔管，使患者常常处于卧床、约束或者镇静状态，也因此容易产生呼吸机相关肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）、深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）等并发症，延长机械通气及住院时间[2]。早期康复方案分为多个阶段模式开展，具有针对性、循序渐进性等优势，本研究就早期康复方案对呼吸内科机械通气患者应用效果进行观察，汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2017年4月-2019年3月入住呼吸内科使用有创机械通气的患者97例。纳入标准：入住呼吸科行有创机械通气治疗，通气时间>48 h，且生命体征正常。排除标准：（1）年龄<18岁;（2）原有其他疾病无法进行肢体主动及被动活动;（3）认知障碍或精神疾患无法配合;（4）生命体征不稳定;（5）肺癌晚期或其他终末期患者。其中2017年4月-2018年3月的52例作为对照组，采取常规护理;2018年4月-2019年3月的45例作為试验组，采取早期康复方案护理。对照组：男40例，女12例;年龄46～89岁，平均（65.21±9.65）岁。试验组：男36例，女9例;年龄45～92岁，平均（65.73±11.04）岁。两组性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本课题研究受试者或其家属均同意参加并签订知情同意书，且经过医院伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组实施常规护理：主要包括患者日常生活照料，并加强环境护理，保持室内温湿度适宜;同时对患者开展针对性的健康教育，使其能够了解自身疾病，提高配合度。试验组实施早期康复方案，具体内容如下。

1.2.1 组建早期康复方案管理小组 管理小组成员包括呼吸内科医生、呼吸内科护士、康复治疗师、营养师。为了确保早期康复方案能顺利落实，制定早期康复方案相关管理制度、工作职责及应急处置预案。呼吸内科医生主要参与对有创机械通气患者早期康复活动前的病情评估以及解决在早期康复活动过程中患者突发情况的处理;护士制定有创机械通气早期康复方案，对有创机械通气的患者进行全面评估，根据评估结果实施早期康复方案及患者活动过程中的病情观察与监测。

1.2.2 制定早期康复方案 根据循证最佳证据并结合科室实际情况，制订有创机械通气早期康复方案[3]。第一阶段为机械通气后1～2 d，主要为床上被动运动，包括良肢位的摆放，每2小时协助患者翻身拍背一次，膝关节、腕关节、踝关节被动运送，3次/d，每次至少5 min;第二阶段为机械通气后2～3 d，主要为床上主动活动，包括双手捏球、双足踢球、双手抱球上下抬举运动，2次/d，每次至少20 min;第三阶段为机械通气后3～4 d，主要是床上或床边主动活动，由康复治疗师协助或指导护士实施，运用弹性管道做扩胸运动，3次/d，20 min/次;第四阶段为机械通气后4～6 d，主要为在床边站立或行走，由医生、护士、康复治疗师共同完成，2次/d，15 min/次，护士根据患者机械通气的天数或者病情进行不同阶段的康复活动。营养支持方案由营养师根据患者的病情制定，护士给予配合执行，且贯穿整个康复过程。

1.2.3 实施早期康复方案 实施早期康复方案前进行人员培训，由医生负责培训病情的观察及紧急意外的处理;康复治疗师和护士长负责培训康复方案的实施过程;营养师讲解营养支持的要求，培训后进行考核，合格后方可参与有创机械通气早期康复方案的实施。实施过程主要是护士执行，康复治疗师每周1～2次的现场指导，护士实施前要再次评估患者病情，实施过程中要密切观察患者心率、血压、血氧饱和度、呼吸、呼吸机参数、Richmond躁动-镇静评分及管道固定情况，根据循证最佳证据出现以下情况要终止活动：心率>130次/min或<40次/min，休息时心率下降20%以上，心脏节律不规整;收缩压>180 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），平均动脉压>110 mm Hg或<65 mm Hg;SpO2<88%;呼吸频率<5次/min或>40次/min;呼吸机参数为氧浓度>60%;PEEP>10 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），控制通气模式;Richmond躁动-镇静评分<-3分[3]。

1.3 观察指标及评价标准

（1）比较两组安全性和依从性。安全性以康复活动过程中突发病情变化、脱管和跌倒等意外事件评价;依从性分为完全依从、部分依从、不依从三个指标，根据患者是否可以配合进行康复活动及锻炼进行评价，其中完全依从80～100分、部分依从60～79分、不依从得分<60分。依从性=（完全依从+部分依从）/总例数×100%。（2）比较两组呼吸机相关肺炎（VAP）、下肢深静脉血栓（DVT）等并发症发生情况。（3）比较两组恢复情况，包括机械通气时间、住院时间。

1.4 统计学处理

所有数据均采用SPSS 20.0统计软件进行分析。计数资料以率（%）表示，采用字2检验，符合正态分布且方差齐的计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者安全性及依从性比较

试验组在康复活动过程中突发病情变化1例，发生率为2.22%;对照组突发病情变化1例，发生率为1.92%;两组比较差异无统计学意义（字2=0.011，P=0.918）。两组治疗过程均无脱管和跌倒等意外事件。试验组依从43例，不依从2例，依从率95.56%（43/45），对照组依从32例，不依从20例，依从率61.54%（32/52），两组比较差异有统计学意义（字2=15.918，P<0.01）。

2.2 两组并发症发生情况比较

试验组VAP发生率低于对照组，差异有统计学意义（字2=3.970，P=0.046）;试验组DVT发生率低于对照组，差异有统计学意义（字2=4.673，P=0.031），见表1。

2.3 两组恢复情况比较

试验组机械通气时间、住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.01），见表2。

3 讨论

3.1 早期康复方案对呼吸内科有创机械通气患者有较好安全性及依从性

早期康复方案管理小组成员由专科医生、护士、康复治疗师及营养师组成，有较好的专科经验，且由不同学科组成，专业知识达到较好的互补作用;早期康复方案管理制度健全且包含相关工作职责及应急处置预案，小组成员在实施过程中能够各司其职，又能相互协作，发生紧急情况可以遵照现有的预案处置。

3.2 早期康复方案能较好地预防VAP及下肢深静脉血栓等并发症

VAP指机械通气48 h后至拔管48 h内发生的肺部感染，是机械通气患者常见的并发症，其发生率因诊断标准及患者群体等差异可达4.7%～55.8%[4]，是最常见的医院内感染，可成为机械通气失败的主要原因，若发生呼吸机相关性肺炎，其死亡率可能高达20%～75%[5]。有创机械通气患者早期活动能够改善呼吸机的肌力、耐力，保持有效咳嗽，同时早期的主动被动活动可以促进患者痰液松动，有利于痰液的排除，保持气道通畅;早期活动还可以促使患者肺的顺应性及气体交换得到改善，促进呼吸功能和肺扩张的恢复，同时营养师制定个体化的营养支持治疗，增加患者的抵抗力，降低呼吸机性相关肺炎的发生[6-8]。DVT的高危险因素包括各种原因制动或长期卧床、外科手术后、创伤或骨折、血液黏度增高等，多见于下肢，一旦血栓脱落可引起肺动脉栓塞等严重后果，甚至造成死亡[9]。合理的饮食、适量的饮水可以改变血液黏度，防止血液浓缩，患者在活动过程中可使四肢肌肉收缩，对肌间的静脉产生挤压，促进血液回流，加快血液循环，减少深静脉血栓的发生。本研究发现，试验组患者VAP、DVT发生率明显低于对照组，这进一步说明早期康复方案可显著降低机械通气患者并发症的发生率[10-13]。

综上所述，呼吸内科有创机械通气患者实施早期康复方案，能显著缩短机械通气时间及住院时间，降低呼吸机相关肺炎、深静脉血栓的发生率，患者依从性较好，且在康复活动过程能保障患者安全，值得临床推广。由于本研究条件限制，样本量较少，结果可能存在偏差，仅能代表本院呼吸内科有创机械通气患者的早期康复情况，日后还需在此基础上进一步扩大样本量及研究范围，不断完善康复方案。

参考文献

[1]张克颖，齐壮丽，屈文丽，等.早期活动与康复计划在ICU机械通气患者中的应用[J/OL].实用临床护理学电子杂志，2019，4（11）：155.

[2]岳萌，姚培宇，崔楚云，等.机械通气患者早期活动效果的系统评价[J].中华护理杂志，2016，51（5）：551-557.

[3]王宇娇，高岚，王永红.ICU机械通气患者早期主动活动最佳证据的应用研究[J].中华护理杂志，2018，53（11）：1285-1291

[4]中华医学会重症医学分会.呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）[J].中华内科杂志，2013，52（6）：524-543.

[5]黄海燕，王小芳，罗健，等.ICU机械通气患者早期四级康复训练效果[J].护理学杂志，2016，31（15）：1-5.

[6]黄营湘.早期系统化康复运动干预ICU机械通气脱机困难患者的临床效果分析[J].内科，2019，14（5）：609-611.

[7]郑月月，倪朝民，吴鸣，等.早期综合肺康复干预对有创机械通气患者呼吸机相关性肺炎的预防效果观察[J].中华物理医学与康复杂志，2019，41（6）：453-457.

[8]杜勇，杨玲芳，洪凡.分析重症左心衰实施有创机械通气的整体救治效果[J].中国社区医师，2019，35（28）：20-21.

[9]华丽，于丹婕.舒适护理在ICU呼吸衰竭有创机械通气患者中的应用价值[J].实用临床医药杂志，2019，23（11）：126-128.

[10]薛洋，徐培峰，单玲，等.有创机械通气患儿呼吸评估与治疗进展[J].中国当代儿科杂志，2019，21（1）：94-99.

[11]赵婷婷，刘虹，寇夕，等.驱动压在急性呼吸窘迫综合征机械通气中的研究进展[J].国际呼吸杂志，2019，39（19）：1517-1520.

[12]王萌，张赛，涂悅，等.镇静镇痛集束化策略对行机械通气脑梗死患者谵妄及预后的影响[J].中国医药，2019，14（3）：370-373.

[13]孙淑贞.早期肺康复训练在有创机械通气重症肺炎患者中的应用效果[J].河南医学研究，2019，28（18）：3454-3455.

（收稿日期：2020-07-03） （本文编辑：郎序莹）