厉姝岑 傅荣 张红梅

[摘要] 目的 分析非內分泌科护士胰岛素注射知识、态度、行为现状并探讨知信行三者的作用机制。 方法 采用便利抽样法于2019年6—7月对南京市某三级甲等医院1233名非内分泌科护士进行调查。使用一般资料调查表及胰岛素注射技术知信行调查问卷，利用SPSS 23.0及Amos 23.0软件对现状进行分析及结构方程模型构建。结果 本研究共收回1235份问卷，有效问卷1233份，有效回收率为99.8%。非内分泌科护士胰岛素注射知识与态度、知识与行为、态度与行为得分呈正相关（r = 0.13、0.10、0.39，P = 0.000）。不同性别、工作年限、学历、职称、婚姻状态、是否糖尿病小组成员、近1年接受培训不同次数的非内分泌科护士胰岛素注射知识得分比较，差异有统计学意义（P < 0.05）;是否糖尿病小组成员、近1年接受相关培训不同次数胰岛素注射态度得分比较，差异有统计学意义（P < 0.05）;近1年接受培训不同次数胰岛素注射行为得分比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。结构方程模型拟合良好，知识对态度有直接影响，效应系数为0.14;态度对行为有直接影响，效应系数为0.56;知识对行为的总效应系数为0.15，其中直接影响系数为0.07，通过态度对行为产生的间接影响系数为0.08。 结论 非内分泌科护士胰岛素注射知识水平亟待提高，态度与行为水平良好。正向态度的引导是提升护士胰岛素注射知信行水平的关键。

[关键词] 非内分泌科;护士;胰岛素注射;知信行;结构方程模型

[中图分类号] R192          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）09（b）-0161-05

[Abstract] Objective To analyze the current status of insulin injection knowledge， attitude and behavior among non-endocrinology nurses， and explore the mechanism of action of knowledge， attitude， and behavior. Methods A total of 1233 non-endocrine nurses in a class three grades hospital in Nanjing Province from June to July 2019 were selected by convenience sampling method. The general information questionnaire and insulin injection technology knowledge， attitude and behavior questionnaire were used， and SPSS 23.0 and Amos 23.0 software were applied to analyze the status quo and construct the structural equation model. Results In this study， a total of 1235 questionnaires were collected， 1233 valid questionnaires， and the effective response rate was 99.8%. The scores of non-endocrinology nurses′ insulin injection knowledge and attitude， knowledge and behavior， attitude and behavior were positively correlated （r = 0.13， 0.10， 0.39， P = 0.000）. The differences in comparison of insulin injection knowledge scores among non-endocrinology nurses with different genders， working years， education background， job title， marital status， whether they were members of the diabetes team， and the number of times of training in the past one year were statistically significant （P < 0.05）. There were statistically significant differences in the score of insulin injection knowledge among non-endocrine nurses of whether it was a member of the diabetes group and received relevant training for different times in the past one year （P < 0.05）. There was a statistically significant difference in the scores of insulin injection behavior at different times of training in the past one year （P < 0.05）. The structural equation model fits well， knowledge had a direct effect on attitude， and the effect coefficient was 0.14; attitude had a direct effect on behavior， and the effect coefficient was 0.56; the total effect coefficient of knowledge on behavior was 0.15， of which the direct effect coefficient was 0.07， and the indirect influence coefficient through attitude on behavior was 0.08. Conclusion Non-endocrinology nurses need to improve their knowledge of insulin injection， and their attitudes and behaviors are good. The guidance of a positive attitude is the key to improving nurses′ knowledge， attitude， and behavior of insulin injection.

[Key words] Non-endocrinology; Nurse; Insulin injection; Knowledge， attitude， behavior; Structural equation model

2013年我国慢性病危险因素监测显示18岁以上人群糖尿病患病率高达10.4%[1]，而血糖控制达标率仅39.7%[2]。胰岛素是血糖控制的重要药物之一，规范的注射技术是实现其良好血糖控制的关键环节[3-4]。护士作为胰岛素治疗的执行及教育者，其胰岛素注射知信行水平影响患者用药依从性及治疗效果。“知信行（KAP）”理论模式作为解释知识和信念影响行为改变最常用的模式，已广泛应用在护理领域[5-6]。目前对于护士胰岛素注射知信行的研究主要集中在现状调查及影响因素分析，缺乏对知信行作用机制的深度探讨。有调查显示非内分泌科护士胰岛素注射知识显著低于内分泌科护士，对胰岛素的治疗与护理产生一定风险[7]。因此，本研究以南京某三级甲等医院1233名非内分泌科护士为研究对象，调查其胰岛素注射知信行现状，并根据“KAP”理论构建结构方程模型，深入分析其内在联系，为更好地开展系统化培训管理提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 样本量

SEM分析要求样本量为条目数的10～20倍[8]，本调查共40项条目，考虑无效率约20%，样本量为480～960名。最终采用便利抽样法于2019年6—7月选取某三级甲等综合医院非内分泌科1233名护士作为研究对象。

1.1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①非内分泌科护士;②参与临床护理工作1年及以上的注册护士;③知情同意。排除标准：①非该院护士如进修护士、参观学习者;②助理护士。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般资料问卷  包括性别、年龄、工作年限、学历、职称等9项条目。

1.2.1.2 胰岛素注射技术知信行调查问卷  研究者通過文献查阅、结合《中国糖尿病药物注射技术指南2016版》[9]编制初稿。经过专家咨询形成含知识、态度及行为3个维度的胰岛素注射技术知信行调查问卷，总量表Cronbach′α系数为0.912，内部一致性良好。①知识部分14道题目，答对记1分，答错记0分。得分越高表示知识掌握越好。②态度部分10道题目，采用Likert 5级评分法进行评分，从“非常不同意”到“非常同意”分别计1～5分。得分越高表示态度越积极。③行为部分16道题目，亦采用Likert 5级评分法，按照行为频率“从不”到“总是”分别计1～5分。得分越高表示注射行为越规范。条目均采用百分制进行标准分计算，标准分=（量表的实际得分/量表的总分）×100。

1.2.2 调查方法

使用问卷星制作电子问卷，由糖尿病小组成员作为科室联系人协助发送问卷链接，调查对象线上填写，问卷星平台自动收集资料。

1.2.3 质量控制

调查前研究者本人在问卷星上完成问卷设计，并进行小范围预调查。调查员（各科室糖尿病小组成员）经统一培训后协助发送链接至本科室符合纳入标准的护士;调查时采用统一的问卷指导语，充分告知调查对象研究目的与意义;调查结束研究者对问卷星收集的资料进行整理与逻辑检错。

1.3 统计学方法

运用SPSS 23.0软件对所得数据进行统计分析。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用单因素方差分析。计数资料以例数或百分比表示。应用Amos 23.0软件构建非内分泌科护士胰岛素注射KAP模型，分析潜变量间相互作用，采用极大似然法进行参数估计。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

本研究共收回1235份问卷，有效问卷1233份，有效回收率为99.8%。调查对象年龄（30.50±6.58）岁。

2.2 非内分泌科护士胰岛素注射知信行现状及相关性分析

非内分泌科护士胰岛素注射知识得分为（61.48±12.96）分;注射态度与行为得分分别为（96.85±8.09）分、（96.60±7.52）分。见表1。非内分泌科护士胰岛素注射知识与态度、知识与行为、态度与行为得分呈正相关（r = 0.13、0.10、0.39，P = 0.000）。

2.3 不同特征护士胰岛素注射KAP比较

不同性别、工作年限、学历、职称、婚姻状态、是否糖尿病小组成员、近1年接受培训不同次数的非内分泌科护士胰岛素注射知识得分比较，差异有统计学意义（P < 0.05）;是否糖尿病小组成员、近1年接受相关培训不同次数，其胰岛素注射态度得分比较，差异有统计学意义（P < 0.05）;近1年接受培训不同次数胰岛素注射行为得分比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.4 KAP结构方程模型构建与拟合

知识对态度具有直接影响，效应系数为0.14;知识对行为具有直接影响，效应系数为0.07;知识通过态度对行为产生间接影响，效应系数为0.08（0.56×0.14）;态度对行为具有直接影响，效应系数为0.56。提示模型拟合良好。见表3、图1。

3 讨论

3.1 非内分泌科护士胰岛素注射知识现状

本研究中非内分泌科护士缺乏胰岛素注射知识，整体认知水平亟待提升，与既往研究结果趋于一致[10-11]。目前较多糖尿病患者因糖尿病并发症或合并其他疾病分布在临床各科室，非内分泌科护士由于胰岛素知识欠缺，难以对患者执行规范专科护理。因此应将非内分泌科护士作为胰岛素注射知识培训的重点对象，突破专科护理局限性，使患者在不同科室获得同质化护理。此外，条目k1（胰岛素种类）、k5（胰岛素注射部位）是影响胰岛素注射知识最大的条目，该类条目为胰岛素注射基础知识，提示培训过程中注重夯实非专科护士理论基础，从而保障糖尿病患者高质量胰岛素护理。单因素分析显示，不同工作年限、职称显著影响胰岛素注射知识水平。Benner等[12]学者认为随着工作年限的增加及职称的提升，护士的工作经验及能力也不断累积完善。因此医院可根据能级、职称等指标对护士开展分层次、针对化的培训：低年资护士处于理论与临床实践交融期，重点加强其基础知识与技能的培养，促进理论知识更好应用于临床实践[13];高年资护士不仅要加强理论知识教育，更应注重其积极工作态度的重塑，促进规范操作的自律性。同时通过高年资护士对低年资护士进行胰岛素规范注射的带教、培训及考核，提高临床护士胰岛素护理整体水平。

3.2 非内分泌科护士胰岛素注射态度、行为现状

本研究显示，非内分泌科护士胰岛素注射态度较积极，注射行为较规范，与王艳梅等[14]研究结果不完全一致。可能由于不同医院专科发展成熟度及医院重视程度不同[15]。但由于胰岛素治疗方案更新迅速、患者对治疗信息需求与日俱增，既往知识储备与简单培训的效果难以及时更新及巩固非专科护士知识水平，依靠经验及口口相传的学习方式更无法确保胰岛素护理工作的安全及有效性。因此，医院管理者需要积极开展系统化、科学化、规范化培训工作，培训过程中着力于保证知识更新及时、信息传递有效。如杨雯等[16]以《中国糖尿病药物注射技术指南（2016年）》为蓝本对全院非内分泌科護士开展胰岛素注射最新规范标准培训，培训结果显示非内分泌科护士胰岛素注射知识技能水平得到有效提升。此外，本研究发现是否糖尿病小组成员是影响护士胰岛素注射知信行水平的重要因素。糖尿病小组成员承担科内糖尿病患者的专科护理及病区糖尿病护理质量监督与提高的任务，相比普通非内分泌科护士拥有更多培训与学习的机会，因此糖尿病小组成员胰岛素注射知信行整体水平显著高于非糖尿病小组成员[16]。建议今后进一步发挥糖尿病小组成员院内辐射作用，同时加大糖尿病小组护士的培养规模，提高培养质量，从而达到保证非内分泌科全科胰岛素治疗护理质量的目标。

3.3 非内分泌科胰岛素注射知信行关系分析

KAP理论将行为改变分为知识获取、信念树立及行为形成3个连续且递进过程。只有获取了正确的知识，形成了积极的信念，才能采用正向的态度改变行为。本研究结构方程模型进一步验证了其关系。总体来看，胰岛素注射知识不仅对注射行为有直接影响作用，同时可通过态度对行为产生间接作用;其中注射态度对注射行为影响系数为0.56，大于认知对于行为的影响，证明积极的态度在知信行模型中起着至关重要的作用，与国内相关研究结果一致[18]。因此胰岛素注射规范行为的形成绝不依靠简单的一次培训走“知-行”捷径，要遵循“知-信-行”模式，重视态度在知识与行为中重要的衔接作用，培训中强调规范操作的重要性，转变护士态度以期达到胰岛素注射知信行3个方面的同步提高。

行为学研究认为行为转变需要外界条件[19]，培训就是不可缺少的重要外界条件。临床护理工作繁重单调以及传统“填鸭式”培训方式容易造成护士职业疲倦，学习参与积极性较差。护理管理者可以通过改变传统单一、机械方式，利用视频、实践操作等不同培训方式将理论知识与临床实践相结合，激发护士学习兴趣、转变学习态度，使其主动参加相关培训班、讲座等。同时重视长、短期培训相结合，定期评价并调整培训方案，最终提高非内分泌科护士胰岛素护理水平。

4 小结

行为的改变是一个漫长且复杂的过程，本模型中知识与态度对护士胰岛素注射行为的解释与预测能力有限，还存在其他诸多因素的作用。在后期的研究中考虑将“KAP”理论模式与其他行为理论模型如“计划行为理论”[19]等相结合，提高模型整体的解释力。此外本研究只针对南京一所三甲医院开展调查，未涉及基层及社区医院，可能出现调查结果的偏倚。为全面分析非内分泌科护士胰岛素注射知信行现状，未来可以开展多中心、多层次的后续调查。

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（收稿日期：2020-03-06）