1 临床资料

患者男性，54岁。因“活动后胸闷气短6年”入院。患者6 年前出现活动后胸闷、气短，就诊我院行超声心动图检查提示主动脉瓣重度狭窄，行主动脉瓣生物瓣置换术。术后症状缓解，抗凝治疗半年后停药。4 年前复查时发现持续性心房颤动、完全性左束支阻滞。4 个月前因胸闷、气短加重复查超声心动图提示左心室舒张末期内径（LVEDD） 72 mm，左心室射血分数（LVEF） 40%，二尖瓣脱垂，二尖瓣中-大量反流，给予卡维地洛、地高辛、托拉塞米、螺内酯、培哚普利等药物抗心力衰竭治疗，1 个月余前因症状不能缓解，为行二尖瓣置换术来我院住院。

入院后查心电图示心房颤动，完全性左束支阻滞，QRS 波时长达186 ms （图1），动态心电图示平均心率65 次/min。心脏MRI 提示左心室横径86 mm，LVEF 17.0%。X 线胸片提示心胸比（CTR）0.59。

图1 患者基线心电图（1A）和X 线胸片（1B）结果

综合分析：患者心室率控制较好，完全性左束支阻滞可能是导致双室间及左心室内失同步后心脏扩大、心功能减退的重要因素，二尖瓣脱垂是导致心功能进一步恶化的病因。因此在行二尖瓣生物瓣置换术同期行左心室心外膜电极植入术，为下一步心脏再同步治疗（CRT）做准备。手术后继续给予卡维地洛、螺内酯、培哚普利等药物抗心力衰竭治疗。药物治疗1 个月复查发现心功能进一步恶化，超声心动图提示左心房内径 53 mm，LVEDD 75 mm，LVEF 29%，符合心脏再同步化治疗除颤器（CRT-D）适应证，此次入院行CRT-D 植入术。术中植入除颤电极后尝试行经希氏束或左束支区域起搏治疗（3830导线），但反复尝试并不能纠正左束支阻滞，遂改行穿间隔左心室间隔部起搏（LVSP），术中起搏阈值为0.5 V/0.4 ms。……