张 燕，冯 劼，李培凤，金 翼，肖泽锋

0 引言

重度非增殖性糖尿病性视网膜病变(severe non-proliferative diabetic retinopathy, SNPDR)[1]是非增殖性糖尿病性视网膜病变(non-proliferative diabetic retinopathy, NPDR)最严重的一期，主要表现为微动脉瘤、出血斑点、硬性渗出、棉绒斑、静脉串珠状、视网膜内微血管异常(intraretinal microvascular abnormality，IRMA)以及糖尿病性黄斑水肿(diabetic macular edema，DME)等。随病情进展，极可能出现视网膜新生血管，进展为增殖性糖尿病性视网膜病变(proliferative diabetic retinopathy,PDR)，引起玻璃体出血、纤维增生、牵拉性视网膜脱离、新生血管性青光眼，最终导致严重视力下降甚至完全失明[2]。因此，对SNPDR患者予以积极治疗对于糖尿病性视网膜病变(diabetic retinopathy,DR)的预后有极其重要意义。全视网膜激光光凝(panretinal photocoagulation，PRP)[3]是通过破坏病变区域视网膜血管，减少视网膜的耗氧量，降低眼内VEGF的表达，降低新生血管的生成，改善缺血视网膜的供氧状况，可有效控制病变进展。但SNPDR患者多合并DME[4]，部分患者PRP治疗后DME进一步加重。玻璃体腔注射康柏西普(intravitreal injection of Conbercept，IVC)[5]，能有效减少新生血管生成，减轻DME，保存患者视功能。本研究通过调整康柏西普的给药时机，探讨对于合并DME的SNPDR患者，IVC联合PRP治疗的最佳方案，旨在为临床工作提供参考依据。现将结果汇报如下。

1 对象和方法

1.1 对象前瞻性病例对照研究。本研究收集2017-05/2018-10于我院就诊的合并DME的SNPDR患者85例85眼，其中男47例47眼，女38例38眼。入选标准：(1)年龄≥18岁，无手术禁忌证，能耐受IVC及PRP治疗；(2)既往有糖尿病史，治疗前空腹血糖<8mmol/L，餐后2h血糖<13.3mmol/L；(3)根据眼底荧光素造影(fudus fluorescein angiography，FFA)检查确诊SNPDR，即FFA上有如下表现之一：四个象限中的每个象限均存在20个以上的视网膜内出血；两个或两个以上象限出现明确的静脉串珠；至少一个象限出现中重度IRMA，但不存在增殖表现。(4)OCT检查黄斑水肿符合中华眼科学会的DME标准[1]，即符合下列表现之一：距黄斑中心凹500μm以内的视网膜增厚；距黄斑中心凹500μm以内的硬性渗出，伴有相关的邻近视网膜增厚；距黄斑中心凹一个视盘直径范围内的≥1个视盘面积的视网膜增厚区。(5)患者及家属均知情并愿意参与本研究，签署知情同意书；(6)患者依从性好，能完成不少于12mo的随访。排除标准：(1)患有眼表感染性疾病，合并严重角膜病、白内障、玻璃体积血等屈光间质混浊影响检查及治疗的患者；(2)不能坚持治疗及随访；(3)曾有葡萄膜炎、青光眼、眼部外伤、角膜移植、玻璃体手术或视网膜脱离等病史，影响视网膜功能；(4)已进行过光动力治疗、视网膜光凝、抗VEGF药物治疗或皮质类固醇等激素治疗；(5)曾有脑卒中、心脑血管供血不足、帕金森病、肝肾功能衰竭、恶性肿瘤、恶病质等全身情况不良；(6)需要全身长期应用神经毒性药物、免疫抑制剂、皮质类固醇类药物治疗；(7)妊娠期或哺乳期妇女，年龄>75岁或不能耐受手术。采取随机数字表法将患者随机分为对照组29眼仅予以PRP治疗；IVC组28眼在IVC后1wk予以PRP；PRP组28眼在PRP后1wk予以IVC。三组患者性别、年龄、术前BCVA及黄斑区中心凹厚度(central macular thickness, CMT)比较无统计学意义(P>0.05),见表1。本……