张建好，段鸿鉴，赵艳萍，韩新巍，胡 科，刘 娜，冯志鹏，侯宇虹

随着我国二胎政策全面开放，凶险性前置胎盘(pernicious placenta previa，PPP)伴胎盘植入发生率逐年增加［1］。 PPP 孕妇在剖宫产术中易发生致命性大出血，引起失血性休克、凝血功能障碍、孕产妇死亡等严重后果［2］。 近年来腹主动脉球囊阻断辅助剖宫产术大大减少了术中出血量，子宫切除仅在腹主动脉阻断联合子宫动脉栓塞治疗失败时采用，因此子宫切除率也明显降低［3-5］。 该技术操作简单，但术后最常见并发症为髂股动脉血栓形成，甚至出现肢体功能障碍等严重后果。 本研究选择Fogarty 顺应性球囊用于阻断腹主动脉，减少动脉损伤，避免血栓形成，并探讨其临床效果、安全性及优势。

1 材料与方法

1.1 患者资料

选取2016 年 9 月至2018 年12 月在郑州大学第一附属医院就诊的PPP 伴胎盘植入患者140 例，均经彩色超声和 MRI 确诊［6-7］，并经 MRI 图像测量髂动脉分叉上方2 cm 处腹主动脉直径为12.6～14.5 mm。随机分为观察组(n=70，应用Fogarty 球囊导管)和对照组(n=70，应用 Atlas 球囊导管)，年龄和孕周均无明显差异(表1)，均有≥1 次剖宫产手术史。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 手术方法

剖宫产手术前，穿刺股动脉，置入8 F 常规鞘管，观察组送入14 mm×10 mm 7 F Fogarty 球囊导管(美国Edwards 生命科学公司)，对照组送入14 mm×40 mm Atlas 球囊导管(美国Bard 公司)至髂动脉分叉上方，球囊一般置于肾动脉开口下方腹主动脉(个别患者髂动脉分叉位置较高或肾动脉开口位置较低，Atlas 球囊可能部分或全部覆盖肾动脉开口)，控制术中球囊阻断时间；若球囊放置后造影发现有发自肾动脉的卵巢动脉供血，则在剖宫产术中使用止血带捆扎子宫颈部并缝合胎盘剥离面。 剖宫产术中根据手术要求间歇充盈球囊阻断腹主动脉，单次阻断时间＜15 min，累积阻断时间最长40 min，直至胎盘剥离面缝合、出血停止；撤出球囊，血管缝合器缝合血管穿刺点，包扎穿刺点。 24 h 后行穿刺侧股动脉彩色多普勒超声检查。 对动脉血栓形成患者经对侧股动脉穿刺，于血栓段放置溶栓导管，泵入尿激酶行溶栓治疗。

1.3 观察指标

观察记录两组患者剖宫产术中出血量、子宫切除率，术后髂股动脉血栓形成率、血栓段长度及位置、血栓治疗结局。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0 软件进行统计学分析。 正态分布的计量资料用t 检验，以均数±标准差（）表示；计数资料用Fisher 确切概率法，以频数和率表示。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者球囊辅助剖宫产术中均顺利置入球囊，术后撤出顺利。 两组患者无一例切除子宫，术中平均出血量差异无统计学意义(P＞0.05) (表2)。 球囊辅助剖宫产术后对照组7 例患者动脉血栓形成，血栓段自髂外动脉起始部至股浅动脉穿刺点（图1①），穿刺侧下肢皮温低、酸困麻木症状较明显，观察组仅1 例血栓形成，血栓段位于股浅动脉穿刺点上方3 cm 处（图1②），穿刺侧下肢皮温低，麻木症状不明显；两组血栓形成发生率差异有统计学意义（P=0.031）（表 2）。 经导管溶栓治疗 3～5 d，血栓形成患者血栓均溶解消失。

表2 两组手术结果比较

图1 球囊辅助剖宫产术后动脉血栓形成影像

3 讨论

20 世纪80 年代我国实行严格的独生子女政策，剖宫产率明显升高，而伴随2016 年二胎政策逐步开放，PPP 伴胎盘植入发生率明显升高。剖宫产大出血可导致失血性休克、多脏器衰竭，孕产妇生命安全受到严重威胁［8］。 因此，剖宫产＋子宫切除术成为产科医师止血并挽救生命通常选择的手术方式。子宫切除会造成年轻患者身体和心理上的重大创伤，减少剖宫产术中出血是产科医师面临的巨大挑战。 近年应用于临床的腹主动脉球囊阻断技术，可明显减少PPP 伴胎盘植入患者剖宫产术中出血量［9-10］，通过腹主动脉阻断结合子宫动脉栓塞可保留绝大部分患者子宫［11］。 但腹主动脉球囊阻断技术也面临并发症问题［12-13］，其中术后穿刺侧下肢动脉血栓形成最常见，原因在于封堵腹主动脉的球囊直径相对较大，常用的Atlas 外周扩张球囊为非顺应性球囊，充盈使用后再抽空，不能恢复原状，形状变得不规则、边缘锋利，取出时通过管径相对较小的髂动脉、股动脉易造成血管壁，甚至腹主动脉损伤，再加上术后穿刺点压迫导致血流减慢，从而诱发血管损伤处血栓形成。

为了减少或避免动脉血栓形成并发症发生，本研究以封堵球囊选择为出发点。 国内大多数医院应用的封堵球囊是外周扩张球囊，其中Atlas 球囊最常见。 其材料为复合纤维涤纶树脂，特点是坚硬、结实、无弹性，最初应用于扩张血管或非血管狭窄，通过造成内膜撕裂达到纠正狭窄的目的，但使用后无法恢复原状，对血管壁刺激损伤较大。 Fogarty 球囊为取血栓所用，材料为天然乳胶，特点为顺应性、柔软、弹性大，使用后完全恢复原状，对血管壁刺激极小，其自身不会导致血管损伤，诱发血栓形成，如有血栓形成，血栓段长度较短，仅与穿刺点压迫有关。本研究中对照组患者术后髂股动脉血栓形成发生率明显高于观察组，血栓段自髂外动脉起始部至股浅动脉穿刺点，而观察组患者术中使用Fogarty 球囊，术后仅1 例血栓形成，血栓段位于股浅动脉穿刺点上方3 cm 处，与穿刺点压迫有关，完全排除了球囊损伤血管壁、形成长节段血栓的因素。

腹主动脉球囊阻断在PPP 伴胎盘植入患者剖宫产手术中起着非常重要的作用，大大改变了剖宫产手术的不良结局，成为近年产科领域的热点。 为防止球囊操作引起的动脉血栓形成并发症，术中选择顺应性球囊为最佳选择。Fogarty 顺应性球囊可有效降低动脉血栓形成发生，同时在控制剖宫产术中出血的效果方面与目前常用球囊导管相当，为PPP伴胎盘植入患者剖宫产手术提供更加安全的保障。