孔 鹏，苑天文，何 阳，王赛博，曹 军

近年来，应用影像引导下腹腔神经丛阻滞（neurolytic celiac plexus block ，NCPB） 治疗上腹部肿瘤的顽固性疼痛，特别是胰腺癌所致上腹疼痛已有逐渐增多趋势。 常规CT（CCT）高对比度分辨，不能实时引导，机架孔径小，限制工作空间。 C 臂锥形束 CT（C-armcone-beam CT，CBCT）术，具有 CCT 高分辨率和C 臂透视实时导向优势。 我院自2017 至2018 年开展了 CBCT 和 CCT 引导下 NCPB 治疗上腹部肿瘤的顽固性疼痛随机分组临床对照研究。 现将结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 临床资料 回顾性分析我院2017 年5 月至2019 年12 月期间，经影像学、病理学及细胞学检查证实为上腹部肿瘤43 例患者。 其中胰腺癌14 例，胃癌 13 例，结肠癌 10 例，肝癌 3 例，直肠癌 2 例，胆囊癌1 例。 患者均表现上腹部持续性疼痛，疼痛时间为2 周～5 个月，平均2 个月。均采用过镇痛药物。 患者按病例单双号随机分组，分成CBCT 组（A组）、常规 CCT 组（B 组） 。A 组 22 例患者中，男 7 例，女 15 例，年龄 49～85 岁，平均（59.0±6.2）岁。 对照组21 例患者中 ，男 11 例 ，女 10 例 ，年龄 46～74 岁，平均 （53.0±7.4）岁。 两组患者的一般情况，包括性别、年龄、平均体重、穿刺体位等差异无统计学意义，具有可比性。 （表 1）

表1 两组患者病情基本情况

1.1.2 器材和试剂 NCPB 治疗使用荷兰PHILIP FD20 DSA 机，机架旋转速度为 60°/s，4 s 高达 242幅的高速旋转采集，矩阵 512×512。 CT 检查使用PHILIP 公司64 层螺旋CT，扫描参数：管电压120 kV，管电流30 mA，螺距选择1.0，旋转时间0.75 s，层厚5 mm，间隔 5 mm，X 射线准直宽度 38.4 mm，矩阵512×512；21 G PTCD 穿刺针；2%利多卡因注射液20 mL，0.75%布比卡因注射液 10 mL，无水乙醇30～50 mL。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 上腹部CT、血常规、凝血时间、心电图。 术前禁食12 h，控制血压在140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下，血糖值小于 11.2 mmol/L。

1.2.2 手术过程 术中常规心电监护，脉搏、氧饱和度、血压监测，开放静脉通道。 患者取俯卧位，作正位定位像。 于 T12～L2 间横断扫描，层厚、层距均为5 mm，选出最佳层面，通常位于T12～L1 椎间隙平面，行CCT 和CBCT 扫描后，避开神经根、肾脏、肾上腺、腹主动脉及下腔静脉，针尖最终位于膈脚前、腹主动脉旁。 选用21 G PTCD 穿刺针，后按照CCT 和CBCT 软件规划的进针角度穿刺。 行CT 扫描，确定针尖位于膈脚前和腹主动脉两侧，针芯内注入0.75%布比卡因注射液5～10 mL，再次扫描观察对比剂在腹主动脉及膈脚前、 后扩散情况，且患者无异常不适，然后针芯内缓慢注入无水乙醇15～20 mL（膈脚后用量减半） 。 拔针前针芯内注入布比卡因注射液1 mL。 治疗完成后，于 T12～L2 间横断扫描，了解含对比剂的乙醇的弥散情况（图1）。术后患者回病房先俯卧1 h ，然后平卧12 h ，监测血压、呼吸、心率，并补液 1 500 mL 。

图1 女53 岁 胰腺恶性肿瘤行腹腔神经丛阻滞

1.2.3 评价项目和方法 ①根据患者术后2 周、1个月疼痛程度进行比较。疼痛评价分为0～Ⅲ级。0 级：无效。Ⅰ级：疼痛改善，但仍需服一定量的止痛药。Ⅱ级：疼痛明显改善，偶用或少用止痛药。 Ⅲ级：疼痛消除，不用止痛药。 ②手术时间计时从穿刺点局部麻醉开始，手术结束以拔出穿刺针为止。 扫描次数为针道穿刺过程中针道调整的次数即扫描总数减去手术前后的扫描次数。③有效辐射剂量为手术结束后系统自带辐射报告经转化的数值，剂量长度乘积转换因子为0.02 mSv /mGy·cm，剂量长度面积乘积转换因子为0.183 mSv /mGy·cm2。

1.2.4 术后并发症 术后出现直立性低血压、消化道症状（包括腹痛、腹泻、恶心、呕吐）、肩胛背部放射性疼痛，判定各组治疗后的变化，参照WHO《临床试验常见不良作用分级标准》观察。

1.3 统计分析方法

统计分析，采用SPSS 22.0 统计软件包进行分析处理。 计数资料的率或构成比的比较用检验，计量资料的率或构成比的比较用t 检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 近期疗效

A 组 22 例术后 2 周Ⅰ级 3 例，Ⅱ级 7 例，Ⅲ12例，有效率为 100%，术后 1 个月 0 级 1 例，Ⅰ级 2例，Ⅱ级 4 例，Ⅲ15 例，有效率为 95.4%，21 例 B 组术后 2 周Ⅰ级 4 例，Ⅱ级 6 例，Ⅲ11 例，有效率为100%，术后 1 个月 0 级 1 例，Ⅰ级 1 例，Ⅱ级 5 例，Ⅲ13 例，有效率为95.2%。 A 组与B 组术后疼痛评价有效率差异无统计学 （P＞0.05）。 （表 2）

表2 两组NCPB 术后疼痛评价

2.2 随访情况

治疗结束后 2 周、1 个月随访 1 次，随访率为95%（40／43），失访的 6 例中，A 组 3 例，B 组 3 例，失访者按死亡分析。

2.3 手术时间、扫描次数、有效辐射剂量

CBCT 组手术时间（31±11） min，CCT 组手术时间（42±13） min，两组手术时间比较差异有显著统计学意义（P＜0.01）；CBCT 组每例平均扫描次数（1.8±1.0）次，CCT 组每例平均扫描次数（10.0±3.8）次，两组间每例平均扫描次数比较差异有统计学意义（P＜0.01）；CBCT 组有效辐射剂量（2.9±1.6） mSv，CCT 组有效辐射剂量（4.0±0.7） mSv，两组间有效辐射剂量比较差异有显著统计学意义（P＜0.01）；CBCT组每例平均穿刺次数（3.7±1.2）次，CCT 组每例平均穿刺次数（4.3±0.9）次，两组间每例平均穿刺次数比较差异有显著统计学意义（P＞0.01）。

2.4 术后并发症

CBCT 组术后发生肩胛背部放射性疼痛6 例，直立性低血压4 例，消化道症状3 例；CCT 组术后发生肩胛背部放射性疼痛8 例，直立性低血压5例，消化道症状4 例；两组上述症状均在2d 内消失，均未出现严重并发症。 两组间术后并发症发生率差异无统计学差异（P＞0.05）。

3 讨论

上腹部癌痛。 传统止痛如口服或静脉止痛药物、镇痛泵，因缺点，临床使用受限［1］。影像引导下经皮腹腔神经节阻滞术能克服上腹部疼痛，减少麻醉镇痛药使用，使患者在“无痛”下生活，争取下一步治疗机会［2］。

回顾性报道表明，目前常用CT、超声，部分透视或者MRI 下引导，但各有局限性：CT 具高对比度分辨，不能实时引导，机架孔径小，限制工作空间。 透视CT 虽解决实时引导，但无法解决机架本身的限制，同时增加医护和患者辐射剂量。 超声对于浅表病变有优越性，但对肥胖或病变较深患者，图像欠佳。 而且对医师技术要求更高。

研究表明CBCT 与CCT 引导下经皮腹腔神经丛阻滞术能有效的治疗上腹部顽固性癌痛，NCPB治疗的总有效率为77.0%～94.0%，且有效期与患者生存期一致［3］。

本研究显示两组手术时间平均每例扫描次数比较差异均有统计学意义（P＜0.01）。 提示CBCT 实时可视化引导系统能实时观察并调整进针角度及深度，从而加快手术的速度，减少扫描次数。 而且CBCT 在穿刺点的选择和对患者身体状况的依赖性方面比 CCT 具有更大的灵活性［4］。

关于两组有效辐射剂量，不同的研究者辐射剂量有所差异，Choo 等［5］报道的 CBCT 组与 CCT 组为5.72 mSv 和 11.05 mSv，Wye 等［6］的报道分别为 4．6 mSv和10 mSv。 本研究中，两组间有效辐射剂量比较差异有统计学意义（P＜0.01）；这与CBCT 组手术中使用低剂量检查模式有关。 研究［6-8］报道，虽然使用不同品牌或型号的DSA 机，采用低剂量采集模式的辐射剂量面积乘积也显著少于采用标准剂量采集模式的患者，而且图像质量也能满足绝大多数患者的诊断要求。

术后两组均未出现严重并发症，表明CBCT 并未使术后并发症有所增加。

常用的阻滞剂为无水乙醇，本研究认为有效的剂量以 15～25 mL 为佳。 剂量大于 25 mL，并发症的发生率明显增加。本研究选用每侧20 mL 无水乙醇（膈脚后为10 mL），与3 mL 对比剂混合后，乙醇浓度87%，同时为了减轻患者的化学灼烧疼痛，在注射较高浓度无水乙醇前要先注射10 mL 布比卡因，因此阻滞剂的理论浓度为60%。

本研究认为无水乙醇在腹腔神经丛周围能否均匀弥散是阻滞成功的关键。针尖位置应位于腹腔神经丛分布区（膈脚前、腹主动脉旁、腹腔干根部区）。 CBCT 术前进行路径设计，术中实时 3D 引导。CBCT 导引定位精确，确保无水乙醇能完全包绕腹腔神经丛，同时避开神经根、肾脏、肾上腺、腹主动脉及下腔静脉等，以免引起腹膜炎及截瘫的发生。

因此，提倡早阻滞、 双侧腹腔神经丛阻滞及有效的阻滞剂（无水乙醇）浓度（＞50%） 和剂量能很好地在神经丛分布区弥散是提高显效率的关键［9-10］。

综上所述，CBCT 引导下经皮腹腔神经丛阻滞术治疗上腹部顽固性癌痛有明显的疗效，较CCT 组能更有效地缩短手术时间，较CCT 组能更好地降低有效辐射剂量，同时不良反应未明显增加。 是一种安全、有效、并发症并不增多的有效治疗方法，值得进一步研究和推广。