张 强，尹春辉，李晓光，游国超，徐化静，集 冰，张雪梅

胆石症是一种常见疾病，内镜括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST）是首选的治疗方法，多数胆总管结石可以通过手术或内镜手段治疗［1-2］。 但对于高龄、合并严重基础疾病等不能手术、不愿手术或内镜治疗失败的胆总管结石患者，特别是毕Ⅱ（Billroth Ⅱ）式术后合并胆总管结石的患者，经皮穿肝球囊扩张术可能是一种相对安全、有效的治疗手段［3-6］。 推送结石的球囊类型，文献报道不一，国外部分学者应用半顺应性球囊［6］，中国学者多采用顺应性的 Fogarty 球囊［5］。 顺应性的Fogarty 球囊对胆管壁损伤小，术中可根据结石大小调整扩张后的直径，更适合胆管取石。本研究回顾性总结 2018 年10 月至2019 年10 月经皮经肝穿刺十二指肠乳头球囊扩张术治疗14 例胆总管结石，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例材料

患者 14 例，男 8 例，女 6 例，年龄 63～86 岁，平均76.7 岁。 其中内镜多次取石失败1 例，外科取石术后3 例，胃肠术后1 例，心衰2 例、冠心病3 例、肺心病2 例，急性胆囊炎1 例、急性胰腺炎1 例。 主要症状包括寒战、发热、黄疸、腹痛等。所有患者术前常规CT 平扫，显示高密度结石位于胆管内，必要时完善磁共振胰胆管成像（MRCP）检查，进一步明确结石部位及数目。 将结石≥3 枚定义为多发结石，其中多发结石8 例，2 枚结石 2 例，单发 4 例，结石最大径7.6～25.4 mm，平均16.9 mm。病例资料详见表1。

表1 患者基础临床资料

1.2 方法

1.2.1 介入治疗术前准备 术前合并有心力衰竭者，首先纠正心功能，心功能好转后进行手术；合并胰腺炎者常规禁食、消炎、营养支持等治疗，腹痛症状患者、 胰酶明显下降后进行取石治疗。 术前禁食，完善血常规、凝血常规、生化全套和肿瘤指标等检查，排除经皮穿刺禁忌证，常规抗感染，改善心功能，营养支持治疗。 术前推地塞米松10 mg，肌注氯诺昔康8 mg 止痛。 备阿托品及多巴胺。 备7 F Forgarty（Edwards Lifesciences）取栓导管和 5.5 F Forgarty 取栓导管。

1.2.2 治疗过程 从局麻开始计时，到结石取出、外引流管置入结束，所用时间定义为手术时间。 患者取俯卧位，常规吸氧，心电、血压及指脉氧监护。剑突下及右侧胸腹壁消毒，1%利多卡因局麻。穿刺套针（Cook Meicial，Neff Percutaneous Access Set ）穿刺肝内胆管成功后引入扩张器及导丝，造影明确解释位置；后引入加硬泥鳅导丝（Terumo，STIFF type）于十二指肠内并留置，引入8 F 血管鞘（Terumo）。

经鞘管引入直径10 mm 或12 mm 半顺应性球囊（Bard），扩张十二指肠乳头，扩张2 次，每次持续1～2 min；撤出球囊，沿导丝引入 5.5 F 或 7 F Forgarty 取栓导管，推入稀释对比剂将球囊打起，于结石远心端缓慢推送结石经过乳头。 若结石堆积，特别是相对大的结石推挤，避免一次推送结石，可将Fogarty 导管引致结石之间，然后缓慢充盈，首先推送远心端结石（图1，2）。 尽量每次推送1 枚结石，经过乳头用力缓慢，并密切关注患者体征变化，如此反复数次。若结石较大，更换大于原球囊直径2 mm 的球囊再次扩张乳头，然后尝试应用Forgarty 取栓导管推送结石，球囊最大直径不超过18 mm。若仍取出困难，停止手术。术后置入8 F 外引流管（Merit Medical Systems）于胆总管内，持续外引流。

图1 63 岁女性，诊断胆管结石3 年，多次尝试ERCP 未能成功，置入内涵管，再次因发热、黄疸入院

图2 81 岁女性，因“寒战、发热”入院，诊断为胆总管结石，合并急性心力衰竭

1.2.3 术后随访 术后禁食3 d，奥曲肽0.1 mg，皮下注射，1 次/8 h，连续应用 3 d；术后 3 d 复查血常规、生化、血清淀粉酶等指标，若淀粉酶正常，可流质清淡饮食。 继续抗感染、保肝、利胆及营养支持治疗，密切关注引流管引流液量及颜色变化，有无寒战、腹痛、腹胀、出血等表现，术后1 周复查胆道造影，观察有无残留结石，必要时再次按照上述步骤取石。

若引流管通畅，关闭外引流管，保留引流管至少1 个月，后拔除。 拔除引流管后1、6 个月复查彩超，明确有无结石复发。

2 结果

左侧胆管穿刺入路1 例，右侧13 例。 手术时间25～56 min，平均 43.7 min。

13 例结石成功取出，成功率 92.6%（13/14），病例4 多发结石，其中1 枚因结石较大，最大径大于25 mm，未能成功取出，术前合并肺心病，心功能不全，纠正心功能后转外科取出，余均成功取出。 病例1术中将内镜所致内涵管推入肠道，1 个月后仍位于十二指肠，后经口将内涵管取出。

术后1 周无感染加重，发热、黄疸、腹痛等症状逐渐消失。 术前合并急性胰腺炎及胆囊炎患者均保守治疗治愈。术前白细胞升高者逐渐恢复正常，转氨酶无明显改变，无新发胰腺炎、胆道感染等并发症。

出现肝被膜下出血1 例，因术中导丝脱落，引流管未能置入，保守治疗好转；胆道少量出血1 例，保守治疗好转（见表2）。

表2 结果

随访期内无结石复发。

3 讨论

本组14 例症状性胆总管结石患者，多合并有心肺功能不全、冠心病或外科术后，难以耐受全麻下的取石治理，应用Fogarty 导管配合十二指肠乳头扩张，局麻下可将胆管结石顺利取出，无严重并发症发生。 因此，对于大多数高龄、合并严重基础疾病等不能手术、 不愿外科手术或内镜治疗失败的胆总管结石患者，“经皮经肝穿刺Fogarty 球囊推石治疗胆总管结石”可将胆总管内结石推送入肠道，且可在局麻下进行，创伤小，是该类疾病有效、微创的治疗方法。

胆总管结石治疗方法很多，首选内镜括约肌切开取石术（Endoscopic sphincterotomy，EST），其他治疗方法包括外科切开取石术，经皮肝穿刺胆道镜取石术，对于较大的结石，还可以开腹胆道镜下钬激光碎石等［6-11］，但是上述诸多方法的共同点是多需要全麻下治疗。 外科切开及开腹操作创伤较大，经皮胆道镜需要置入16 F 以上的鞘管，相对创伤也大（本组病例鞘管为8 F），因此上述方法不很适合高危、基础病多、心肺功能差、不能耐受全麻的患者。

如何对这类患者进行治疗，国内外学者进行了大量的研究。 1983 年 Staritz 等［12］首先报道了内镜下球囊扩张治疗胆总管结石，随着介入技术及器械的发展，以此技术衍生出很多治疗方法，如经皮经肝穿刺普通大球囊扩张十二指肠乳头取石术，经皮经肝切割球囊扩张术，经皮经胆囊胆总管取石术等［5，7，13］。

本术式治疗的关键为适度扩张十二指肠乳头，过小结石难以通过，过大易发生肠管、胆管损伤，引起急性胰腺炎、肠管破裂或出血等严重并发症。 技术要点主要包括以下内容：①应用硬导丝通过Oddi括约肌，以加强支撑力。 ②首先应用小球囊扩张，直径8 mm 或10 mm，扩张不满意，可依次增加2 mm，但不超过18 mm。 ③宜采用间歇扩张方式，缓慢扩张，避免括约肌纤维撕裂。 多角度扩张十二指肠乳头，持续时间≥15 s。 ④扩张后，应用 Forgarty 球囊推送结石，该球囊为顺应性球囊，对胆道损伤小。 ⑤结石通过十二指肠乳头时要缓慢，患者可能出现疼痛，预防胆心反射发生。 ⑥结石直径＞10 mm 时，通过十二指肠乳头困难，可结合碎石手段，再利用球囊将结石推送至十二指肠内。 ⑦对于多发结石，尽量减少每次推送的结石数目，预防胰腺炎发生。 ⑧术后常规放置外引流管，进行胆道减压［6-7，13-14］。 本组病例4，由于结石巨大，未结合其他碎石方法，未能成功推送入肠道。

本方法也有一定的局限性：①对于较大的结石，难以去除，对此类患者，可结合取石网篮或激光碎石，是笔者今后的工作方向。 ②术后随访，超声有其便捷、花费低的优点，但与操作大夫经验密切相关，可能存在假阴性和假阳性，MRCP 相对客观，可作为今后随访的方法。

总之，对于高龄、基础病多、心肺功能差、不能耐受全麻，或者毕Ⅱ（Billroth Ⅱ）式术后内镜无合适路径的胆总管结石患者，应用经皮经肝穿刺路径，非顺应性或半顺应性球囊扩张十二指肠乳头肌，后应用顺应性Forgarty 球囊推送结石，技术可行，安全有效，是胆管结石的有效微创治疗方法。