刘彩虹

患者女性,75岁,反复咯血2年余,再发加重1个月伴胸痛、心悸入院。入院诊断:①支气管扩张伴感染、咯血;②慢性阻塞性肺疾病急性加重期、慢性肺源性心脏病;③心悸查因。入院后行常规心电图检查(图1)。

图1 常规心电图

窦性心律,频率94 次/分,PR 间期240 ms,QRS波群120 ms,V1呈R 型,各导联QRS波群的终末部粗钝,P-J间期0.36 s。心电图诊断:①窦性心律;②Ⅰ度房室传导阻滞;③完全性右束支传导阻滞(CRBBB)。

为查明患者胸痛与心悸的原因,完善动态心电图检查(图2、3)。

图2 动态心电图片段-1(12:35:03)

窦性心律,预激波消失,再现Ⅰ度房室传导阻滞,CRBBB,图中可见房性早搏及房性早搏诱发心动过速,频率153次/分,Ⅱ、Ⅲ、a VF导联P－波倒置,a VR 导联直立,RP－间期100 ms,提示房室折返性心动过速。动态心电图诊断:①窦性心律;②Ⅰ度房室传导阻滞;③CRBBB;④房性早搏;⑤顺向型房室折返性心动过速。

图3 动态心电图片段-2(20:13:10)

讨论 随着心脏电生理及导管射频消融术的广泛开展,许多电生理方面知识得到深入研究,室上性激动传至心室,是否出现束支传导阻滞(BBB),取决于左右束支传至左右心室激动所需的时间差,当≥40 ms时,便出现完全性BBB[1]。共同的传导路径不会影响传导的时间差,而不同的传导路径,因传导速度不同或某条径路传导阻滞的存在,需改变传导路径时,则会影响左右心室激动的时间差。显性预激综合征患者,旁道与房室结传导速度不同,旁道传导速度快,缩短PR 间期,产生δ波,合并房室正道Ⅰ度传导阻滞时,则呈完全或部分预激图形。预激合并Ⅰ度房室传导阻滞、BBB 时,心电图会是什么表现? 是简单叠加吗? 单纯的BBB时,P-J间期＝房室结传导时间＋希浦系统传导时间＋束支传导阻滞部位的心室终末除极时间,一般情况下,P－J间期＞0.27 s。预激综合征合并BBB时,P－J间期＝旁道传导时间＋希浦系统传导时间＋束支传导阻滞部位的心室终末除极时间,两者相比,后者的P－J间期相对要短[2]。本例图1常规心电图检查示Ⅰ度房室传导阻滞,CRBBB,P-J间期延长(0.36 s),属于单纯的BBB;本例图2动态心电图显示B型预激综合征(右后间隔旁路),P－J间期由原先0.36 s缩短至0.26 s,PR 间期由240 ms缩短至90 ms,属于预激综合征合并CRBBB。B型预激综合征合并Ⅰ度房室传导阻滞、CRBBB时,旁道下传提前传入右室后基底部,而右束支传导阻滞于右束支的远端,不能掩盖右束支阻滞,但由于房室正道存在Ⅰ度房室传导阻滞,窦性激动传到左室的时间延长,左室激动延迟,使经旁道传导激动右室的时间并不比左室长,当两者的时间差小于25 ms时,不再产生右束支传导阻滞时的终末传导缓慢,P－J间期明显缩短[1]。所以B 型预激综合征掩盖了Ⅰ度房室传导阻滞及右束支传导阻滞,明显缩短了PJ间期。因此,显性预激时,PJ间期＞0.27 s,大多伴有BBB[2],但PJ间期＜0.27 s时,也不能排除预激合并BBB和Ⅰ度房室传导阻滞的可能。

B型预激伴右束支传导阻滞非常罕见,仅见于Ebstein畸形病例报道,本例B型预激掩盖右束支传导阻滞及Ⅰ度房室传导阻滞,且发生于高龄肺心病患者还未见有报道。预激是否掩盖BBB 图形,主要取决于预激旁道的部位是否与BBB的同侧,预激旁道的心室插入端是否与BBB 的区域相当,若旁道的心室插入端在BBB的区域内,则BBB图形被掩盖而仅显示预激图形[3],若旁道的心室插入端不在BBB 的区域内,是不是一定不能掩盖BBB呢? 答案是否定的,还有很多因素可以影响。

本例在Ⅰ度房室传导阻滞合并BBB 时出现房性早搏,并诱发了心动过速(图3),频率153次/分,Ⅱ、Ⅲ、a VF导联P－波倒置,a VR 导联直立,RP－间期100 ms,QRS波群均呈右束支阻滞,符合顺向性房室折返性心动过速。其折返途径为房室结前传,右侧旁路逆传。