宋迎

摘要：脑卒中是威胁人类健康的疾病之一，而脑卒中后抑郁（PSD）是脑卒中最常见并发症之一。研究显示，脑卒中后患者同时合并躯体和情感障碍，会使其生存质量明显降低，增加卒中患者的自杀想法，导致脑卒中的致残率、死亡率和复发率升高，严重影响患者预后。本文就PSD的流行狀况，PSD患者的生存质量评价方式、影响因素以及干预措施作一综述，以期为PSD的诊断、干预提供参考依据。

关键词：脑卒中后抑郁;生存质量;情感障碍

中图分类号：R749.4                                文献标识码：A                                  DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.18.010

文章编号：1006-1959（2020）18-0032-04

Study on the Quality of Life of Patients with Depression After Stroke

SONG Ying

（Department of Neurology，Tianjin Fifth Central Hospital，Tianjin 300450，China）

Abstract：Stroke is one of the diseases threatening human health， and post-stroke depression （PSD） is one of the most common complications of stroke. Studies have shown that the combination of physical and emotional disorders in post-stroke patients will significantly reduce their quality of life， increase the suicidal thoughts of stroke patients， increase the disability， mortality and recurrence rate of stroke， and seriously affect the prognosis of patients. This article reviews the prevalence of PSD， the evaluation methods of PSD patients' quality of life， influencing factors and intervention measures， in order to provide a reference for the diagnosis and intervention of PSD.

Key words：Post-stroke depression;Quality of life;Affective disorder

脑卒中（stroke）是由于脑血管异常所造成的突发性神经功能损害，而脑卒中后抑郁（post stroke depression，PSD）作为脑卒中最常见并发症之一，严重影响患者的心理健康。随着现代医学模式的发展，临床对脑卒中后抑郁的治疗通常在常规药物治疗的同时，还辅以针对性临床护理干预，以促进患者生存质量的改善。目前，关于PSD患者生存质量评价方式缺少统一标准，且生存质量影响因素的研究存在差异[1]。本文就PSD的流行现状、PSD患者的生存质量评价方式、影响因素以及干预措施作一综述，以期为PSD患者生存质量的干预方式奠定理论依据。

1流行现状

随着人们生活方式的改变及人口老龄化的发展，脑卒中的发病率、患病率均呈增高的趋势。流行病学调查结果显示[2]，脑卒中后抑郁发病率与死亡率呈上升趋势，此外我国脑卒中抑郁死亡率高于欧美国家的4～5倍，高于日本的2.5倍，甚至高于印度在内的亚洲发展中国家。近20年的监测结果显示[3]，我国脑后抑郁的年龄标准化患病率、发病率和死亡率分别为1114.8/10万人年、246.8/10万人年和114.8/10万人年，每年死亡人数增长率达8.7%。2018年最新数据显示[4]，我国40岁以上居民脑卒中患病率约为2%。由于其具有高发病率、高致死率、高致残率和高复发率的特点，给家庭和社会造成严重的经济和社会负担，已成为我国突出的公共卫生问题。

PSD是指脑卒中发生以后，以情绪低落、自责自罪、兴趣减退为主的病症，是脑卒中后常见的一种情感障碍。PSD的患病率已经在世界上许多国家进行了研究，尽管脑卒中治疗得到了进一步发展，多数轻型脑卒中患者的康复状态良好，日常生活、活动能力相对较高，日常工作或学习能力部分得以部分恢复，但是绝大多数患者难以恢复到病前的基本健康水平。脑卒中后可并发多种并发症，如行动障碍、认知障碍等，从而增加抑郁的发生风险。Paolucci S等[5]对25488例脑卒中患者进行研究，结果发现有31%的患者发生抑郁，发病病程最长可达5年。周小炫等[6]对20293例脑卒中患者的研究中发现，5年内有29%的患者并发抑郁症。考虑原因为脑卒中后抑郁症状持久，严重损害患者的日常生活能力，进一步影响患者生存质量。

此外，PSD与死亡风险增加有关，Jorgensen L等[7]研究表明，PSD死亡率高于正常脑卒中患者，与正常脑卒中患者比较，PSD死亡风险高1.22～1.41倍。李悦等[8]研究显示，有83%的脑卒中患者存在不同程度生存质量问题，且抑郁症患者的生存质量与抑郁程度明显相关，抑郁评分越高，则生存质量越差。目前，我国关于PSD患者生存质量研究起步较晚，大多数研究是在临床上给予一定干预措施，以改善患者生存质量[9]。Visser M等[10]通过对脑卒中患者给予药物、肢体、语言、心理和健康教育等综合治疗，结果显示患者生存质量评分显著提高，表明卒中综合干预治疗能更大限度地改善患者的功能障碍，显著提高患者的生存质量。总之，造成脑卒中后抑郁的因素较多，临床应从多方面进行综合干预，以最大化改善患者生存质量，进一步促进其良好预后的形成。

2生存质量评价方式

生存质量是一个广泛多维的概念，其内容包括身体健康、心理状况、独立能力、社会关系、个人信仰、精神寄托和生活环境等领域。卒中后抑郁患者的生存质量下降是最常见的症状之一，因患者的主动意识减退、消极等因素的影响，使其對外界环境和社会生活很难适应和融入，对患者的整体康复产生不利影响，对患者的远期影响超过了患者躯体障碍，从而造成患者的生活质量下降。已有研究表明[10]，卒中后抑郁患者的生存质量相对于非抑郁患者明显偏低，日常生活活动、社会功能和认知功能损害的严重程度都与PSD的存在有关。脑卒中后抑郁的诊断是因脑卒中引起的情绪障碍，伴有严重的抑郁症状，且存在情绪低落、失去兴趣、快乐感降低等抑郁相关症状，症状持续2周或更长时间。陈运峰[11]研究报道，情绪评估在脑卒中研究中较少。此外，PSD的诊断较为复杂，因一些躯体症状可能重叠，或者存在认知和语言障碍，且对于最佳评估工具也没有达成共识。目前比较常见的评估量表为世界卫生组织生存质量测定量表简表、社会功能缺陷筛选量表、SF-36生活质量量表等。

2.1世界卫生组织生存质量测定量表简表  世界卫生组织生存质量测定量表简表（WHOQOL-BREF）是世界卫生组织根据生存质量的概念研制的用于测定生存质量的量表。WHOQOL-100的简表在使用上更为方便快捷，应用领域广阔。该量表涵盖生理、心理、独立性、社会关系、环境、精神支柱6个维度，共100个条目。所涉及的项目可反映调查对象对条目的反应模式与其潜在特质（如生存质量）之间的非线性关系[12]。在临床实践中，生存质量的测定能够帮助临床医师判断PSD患者受疾病影响最严重的方面，决定治疗方法，与其他手段相结合还能帮助医学研究者评价治疗过程中PSD生存质量的变化，为临床评判治疗效果提供依据。

2.2社会功能缺陷筛选量表  社会功能缺陷筛选量表（SDSS）来源于WHO制定试用的功能缺陷评定量表（DAS），是由我国十二地区精神疾病流行病学协作调查组根据DAS的主要部分翻译并修订，主要用于评定精神患者的社会功能缺陷程度。该量表包括职业和工作、婚姻职能、父母职能、社会性退缩、社会活动、家庭职能、个人生活自理、对外界的兴趣和关心、责任心和计划性9个维度，可以评定各种社会角色功能，但敏感度有限[13]。应用该量表评定PSD患者可一定程度反应其社会功能缺陷内容和程度，进一步反应其生存质量水平。

2.3 SF-36生活质量量表  SF-36量表又叫健康调查简表，是美国医学局研究组开发的一个普适性测定量表，包含了躯体功能、躯体角色、肌肉疼痛、总的健康状况、活力、社会功能、情绪角色和心理卫生8个方面，是目前常用于研究患者生存质量的普适量表之一。该量表应用于PSD患者，可反应患者躯体功能和健康情况，进一步体现患者生存质量。

3生存质量的影响因素

脑卒中患者的生存质量受到诸多因素的影响，包括了社会人口学信息，如性别、年龄、婚姻状况、教育水平、经济状况、社会支持、家庭关系、职业等，脑卒中疾病特征比如脑卒中类型、偏瘫侧、病程、脑卒中严重程度、伴随病种、并发症的发生，康复相关信息比如康复介入时机等。但是不同因素对脑卒中患者生存质量的影响及相关关系尚无统一的定论。

3.1遗传因素  当个人面临不寻常的压力挑战时，共同的基因变异可能会使人容易患上精神疾病或恢复能力。一些候选基因已经被检测为PSD的危险因素，其中5-羟色胺转运蛋白基因（SERT）的5-HTTLPR和STin2 VNTR多态性与卒中幸存者的PSD相关[14]。5-HTTLPR的表观遗传修饰也与PSD的发病和严重程度有关。Flaster M等[15]研究表明，脑源性神经营养因子（BDNF）基因甲基化状态与12个月随访时发生的PSD相关。因此，PSD的发生可能与遗传基因相关，临床可将遗传因素作为脑卒中后抑郁筛查因素。

3.2人口因素  研究表明[16，17]，女性是PSD的危险因素，年龄与PSD无关。故PSD性别为高危因素，与年龄无关。

3.3疾病史  抑郁或焦虑或两者兼有的个人病史也一直被确定为PSD的危险因素。林白浪等[18]研究显示，既往抑郁病史是影响PSD发生的相关因素。此外，黄巧[19]研究表明，既往病史中高血压、糖尿病、心脏病与PSD发生相关，而吸烟史、饮酒史与PSD发生无关。因此，PSD与抑郁和糖尿病家族史或病史相关，且抑郁病史为高危因素。

3.4卒中特征和病变部位  研究表明[20]，卒中严重程度和PSD密切相关。齐玉晶[21]研究发现，从脑卒中的特点来看，PSD的发生与卒中的性质、病灶的数目、基底节部位、海马部位、顶叶部位、枕叶部位的卒中无明显差异（P>0.05）;多次卒中、大面积卒中、左侧大脑半球卒中、丘脑部位、额叶、颞叶的卒中较容易发生PSD（P<0.05）。故PSD的发生可能与卒中类型和发病机制相关联。

3.5功能和认知障碍  卒中后日常生活活动能力损害的严重程度是PSD发生的相关因素[22，23]。然而，PSD和日常生活活动损害之间的相关性的强度相对较弱。

3.6社会环境支持  关于PSD和社会支持的现有证据相互冲突，可能是因在社会支持的定义和评估方面存在显著的异质性，如尽管社会关系的数量与PSD的严重程度呈负相关，但生活状况和婚姻状况与PSD无相关性。因此，PSD的发生与社会环境支持存在一定关系，但具体的相关性有待进一步深入研究。

4提高生存质量的干预方式

研究表明[24]，给予卒中患者个性化的康复指导、心理指导、社会支持、加强护理人员在卒中患者恢复期的支持，能有效改善卒中患者的抑郁情绪，提高患者的存质量。目前心理疗法主要有认知疗法、心理分析疗法。针对卒中后抑郁综合康复治疗采用药物治疗合并心理治疗方法，其治愈率可达82%[25]。心理治疗对老年患者的重度抑郁、隐匿性抑郁轻、中度抑郁有很好的效果[26-28]。临床在脑卒中患者治疗的同时给予心理干预，可一定程度改善患者不良情绪对康复的影响，进一步促进神经功能以及生活能力的恢复，改善患者的生存质量。

药物治疗是卒中后抑郁的治疗主要治疗方法，新型抗抑郁药物因没有心血管和抗胆碱方面的不良反应[29，30]，因此临床应用广泛。有研究表明[31]，精神兴奋药利他林治疗卒中后抑郁，通过影响神经递质含量，可一定程度改善抑郁症状，但利他林应用过程中會出现失眠、过敏、心律失常、低血压等不良反应。另有研究显示[32]，相较于积极治疗或安慰剂没有反应不良反应的PSD患者，对去甲替林或氟西汀治疗有不良反应的PSD患者可有效改善患者日常生活质量。虽然药物治疗脑卒中后抑郁可一定程度改善抑郁症状，但是随着临床不断的研究发现，药物治疗的同时辅以心理治疗，可更显著的改善抑郁状态，对改善患者生存治疗产生积极影响。

5总结

PSD可从多方面影响患者的生理健康和心理健康，增加脑卒后的病死率及再发生风险度。因卒中后抑郁的存在，患者对康复治疗的积极性与主动性降低，严重影响疾病治疗效果，从而影响患者预后，导致患者生存质量降低。PSD患者生存质量与多种因素相关，临床在积极药物治疗的基础上，针对相关因素给予心理治疗和针对性干预，可提高患者生存质量，改善预后。

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收稿日期：2020-06-12;修回日期：2020-06-22

编辑/杜帆