刘 君，衡卫卫，刘 焕，张冠群，王江波，崔 晓

急性脑梗死(acute cerebral infarction，ACI)是神经科常见的一种急危重症，目前，受不良生活方式的影响，其发病率已逐年升高，给人们的生活带来了极大的危害性。关于ACI的治疗方案临床研究报道较多，但总体效果有一定的局限性。目前，在急性脑缺血治疗方案中阿替普酶是应用较为普遍的一种方案，其作用机制是通过激活纤溶酶原转化为纤溶酶，发挥其抗血栓作用，但阿替普酶在发挥药效的同时，因受病人病理生理状态及治疗时间窗影响，早期发病应用阿替普酶治疗疗效显著[1-2]，但仍有少部分(约14%)病人在应用溶栓治疗后，可能会再次发生血管堵塞，对预后造成了极其不利的影响[3]。阿加曲班是一种新型抗凝药物，具有很强的选择性作用，对其他系统几乎没有损害[4]。本研究探讨阿替普酶溶栓后阿加曲班序贯治疗对脑梗死病人临床神经功能的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年7月—2017年12月徐州市中心医院收治的急性脑梗死病人46例。纳入标准：符合急性脑梗死诊断标准，并经CT或核磁共振(MRI)检查等证实为急性脑梗死；无本次治疗药物过敏史；意识清楚、发病至就诊时间≤6 h；病人或其家属签署知情同意书。排除标准：有血液系统原发性严重性疾病；治疗前1个月有抗感染、免疫抑制剂、抗凝等药物治疗史；拒绝或中途退出本次研究者；有出血倾向疾病、血纤维蛋白原<1.0g/L、近6个月内有脑出血、脏器出血等出血病史者。入选病例随机分为试验组和对照组。试验组24例，男12例，女12例；年龄54～86(71.37±7.97)岁，应用阿替普酶(勃林格殷格翰制药公司，50 mg)溶栓治疗，之后采用阿加曲班(天津药物研究院药业有限责任公司)治疗。对照组22例，男12例，女10例；年龄53～86(71.13±7.82)岁，仅采用阿替普酶治疗。两组性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 仅用阿替普酶，给药剂量按照病人体重的药物计算(0.9 mg/kg)，单次剂量最大量不超过90 mg。10%的药物于2 min内静脉推注，余下的药物采用静脉泵入的给药方式，泵入时间控制在1 h之内。

1.2.2 试验组 在对照组治疗基础上，溶栓成功后次日给予阿加曲班治疗，20 mg静脉泵入8 h 1次，连续应用2 d，改为20 mg，每日2次，连用5 d。两组病人均给予辅助用药控制血糖、血压，他汀类药物活血化瘀，营养神经等治疗。

1.3 观察指标 评价两组治疗前及治疗后14 d、3个月神经功能，依据美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分；治疗前和治疗后14 d和3个月进行日常生活活动能力量表(BI)评分；使用改良Rankin量表(mRS)评定治疗后14 d、3个月神经功能恢复状况。

2 结 果

2.1 两组治疗前后NIHSS评分比较 治疗前两组 NIHSS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组治疗后14 d、3个月NIHSS评分不同时间点比较，差异均有统计学意义(P<0.01)，两组在治疗后14 d、3个月时NIHSS评分均低于治疗前(P<0.05)；两组在治疗后3个月时NIHSS评分均低于治疗后14 d(P<0.01)，试验组在治疗后3个月NIHSS评分低于对照组(P<0.05)。治疗后两组病人神经功能得到改善，且随着时间延长效果越显著，试验组改善更为优。详见表1。

表1 两组治疗前后NIHSS评分比较 (±s) 单位：分

2.2 两组治疗前后mRS评分比较 治疗前两组 mRS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组治疗后3个月mRS评分比较，差异均有统计学意义(P<0.01)；两组在治疗后14 d、3个月时mRS评分低于治疗前(P<0.05)；两组在治疗后3个月时mRS评分均低于治疗后14 d(P<0.05)。治疗后两组生活能力得到改善，且随着时间延长效果越显著，试验组改善更优。详见表2。

表2 两组治疗前后mRS评分比较 (±s) 单位：分

2.3 两组治疗前后Barthel指数比较 治疗前两组 BI指数比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组治疗后3个月BI指数比较，差异有统计学意义(P<0.05)，两组在治疗后14 d、3个月时BI指数高于治疗前(P<0.05)；两组在治疗后3个月时BI指数均高于治疗后14 d(P<0.01)。治疗后两组病人生活能力得到改善，且随着时间延长效果越显著，试验组改善更优。详见表3。

表3 两组治疗前后Barthel指数比较 (±s) 单位：分

3 讨 论

急性脑梗死是一种危害性极大的疾病，其具有高死亡率、致残率，给人们生活造成了极大负担，严重影响到个人家庭及社会生活的稳定性、幸福感[5]。急性脑梗死治疗原则是应用静脉溶栓药物，使梗死的血管迅速再通，拯救缺血半暗带脑组织细胞，减少梗死面积。但由于静脉血管内溶栓药物治疗后局部形成高凝状态，易发生血管再闭塞，且动脉微栓子可堵塞远端血管，形成再梗死，加重了病人症状，因此，增加缺血区灌注是治疗脑梗死的有效途径之一[6]。 阿替普酶作为第二代溶栓药物，是急性脑梗死最有效的治疗措施之一[7]。但受疾病本身性质的影响，即是否在发生急性脑梗死早期的时间窗内用药，会严重影响脑梗死病人的临床治疗效果。急性缺血性卒中病人的治疗标准是静脉注射重组组织的原发质原激活剂——阿替普酶和血管内血栓的联合治疗，这种疗法在减少功能缺陷和长期残疾方面是非常有效的。阿加曲班是一种新型凝血酶原抑制剂，通过可逆地与凝血酶活性位点结合来抑制凝血酶催化或诱导反应，抑制血小板聚集，从而抑制血栓再形成，保护缺血半暗带，增加侧支循环，改善供血[8]。本研究结果显示，在急性脑梗死早期的治疗中，应用阿替普酶与阿加曲班两种药物进行联合治疗，可以取得良好的临床治疗效果，使靶血管再通，挽救缺血半暗带组织，改善神经功能，提高病人生活能力。

阿替普酶是一种重组人组织型纤维蛋白溶酶原激活剂，其通过直接激活纤溶酶原转化为纤溶酶来发挥其溶栓作用[9]。 在大血管闭塞病人中，阿替普酶通常用于治疗急性缺血性脑卒中，阿替普酶是机械性血栓切除术的一种安全辅助药物，在不使用阿替普酶病人中，出血性转化发生率、神经系统结果和死亡率是相等的，这也是一种改善血管造影的血管重建趋势[10]。

前循环和大血管阻塞急性脑卒中病人治疗标准是静脉注射阿替普酶(重组组织的原发质原激活剂)和血管内血栓的联合治疗，这种疗法在减少功能缺陷和长期残疾方面是非常有效的。作为对阿替普酶的辅助治疗，阿加曲班在急性心肌梗死病人中耐受良好。联合阿替普酶和阿加曲班(使用这种剂量疗法)的安全性和有效性再次闭塞率都很低[11]。有学者研究发现小剂量阿加曲班不仅可以提高溶栓治疗的血管再通性，而且其安全性也较好[12]。根据日本治疗急性缺血性脑卒中病人指南，推荐使用选择性凝血剂，用于治疗动脉粥样血栓性脑卒中病人。日本开展了一项全国性的研究，调查结果显示阿加曲班还能改善急性动脉血栓性脑卒中病人的症状，减少出血并发症[13]。阿加曲班是一种安全有效的凝血酶抑制剂[14]。对脑卒中的紧急再灌注是脑卒中治疗的目标，其半衰期短，可增大再灌注率和改善血液循环功能。阿加曲班是一种直接凝血剂，用于静脉注射阿替普酶后，并且在ARTTS的研究中显示出更高的完全再通率，使用经脑超声检查辅助溶栓技术也正在研究中，并显示出更高的完全再通率[15]。在使用阿替普酶治疗的病人中，阿加曲班并没有增加出现症状性脑出血的风险，治疗缺血性脑梗死病人疗效明显，并提供了明确的有效性试验证据[16]。

本研究结果显示，试验组治疗后3个月NIHSS评分和mRS评分低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，阿加曲班联合阿替普酶对急性脑梗死病人溶栓治疗能改善神经功能及预后。本研究结果还显示，试验组3个月Barthel指数高于对照组，因此，阿加曲班联合阿替普酶对急性脑梗死病人的溶栓治疗，可降低病人致残率，提高生活质量，改善预后。

在急性脑梗死溶栓治疗中，阿加曲班联合阿替普酶序贯治疗，可改善病人预后，提高生存质量，具有较好的临床治疗效果。