胡婷婷，袁 伟，于 明，张凯博

1 解放军总医院第六医学中心 干部保健科，北京 100048 ；2 战略支援部队特色医学中心 骨科，北京 100101 ；3 解放军总医院京南医疗区 门诊部，北京 100036 ；4 解放军总医院卫勤部训练处，北京100853

股骨颈骨折是老年人常见骨折。由于老年人平衡性差、肌力下降且骨质疏松，摔倒后易造成骨折[1-2]。这种骨折常为低能量暴力所致，有些患者甚至无明确外伤，仅感觉扭了一下，就会引起该处骨折[3-4]。手术治疗是共识[5-7]，但有一部分患者因为身体或者其他原因未能手术，而进行保守治疗。目前较多的研究关注这类骨折患者手术后的生存率，但哪些因素对保守治疗患者生存率影响较大研究较少。本文就此进行探讨，分析影响保守治疗患者生存的独立危险因素。

资料与方法

1 资料 选取2015 年1 月1 日- 2018 年1 月1 日于解放军总医院第六医学中心门急诊就诊以股骨颈骨折为首诊的老年患者。纳入标准：1) 年龄＞65 岁；2) 单侧股骨颈骨折；3) 未行股骨颈骨折手术治疗。排除标准：1) 受伤时合并其他影响生命的重型损伤，如颅脑损伤、脊髓损伤等；2) 存在恶性肿瘤；3) 失访。

2 方法 通过病历系统获取患者的病历资料，通过电话及门诊随访患者骨折后2 年是否生存。根据患者的病历资料，筛选出可能对结局有影响的因素作为变量进行分析。以患者伤后2 年是否生存为因变量，结合老年股骨颈骨折特点，选择以下指标作为自变量：1) 性别；2) 年龄；3) 高血压；4) 糖尿病 ；5) 冠心病 ；6) 肺部感染 ；7) 慢性阻塞性肺疾病(COPD) ；8) 心衰；9) 低蛋白血症；10) 痴呆；11) 肾衰；12) 每日非卧床时间＜2 h。

应变量( 结局变量)：存活及死亡，分别赋值0、1。并纳入生存期数据t。

3 统计学处理 使用SPSS23.0进行研究资料分析。计量数据以-x±s描述。两组间的比较为成组t检验或校正t检验( 统计量为t)。计数资料以例数及率描述。两组间比较为χ2检验或校正χ2检验( 统计量为χ2)，多组间比较为整体+ 分割χ2检验( 统计量为χ2)。生存预后影响因素的综合分析为多因素Cox 比例风险回归，采用逐步后退法进行变量的选择和剔除。统计推断的检验水准α=0.05。

结 果

1 纳入患者一般情况 共63 例患者纳入本研究， 男24 例， 年 龄(85.54±5.61) 岁 ；女39 例，年龄(84.13±5.38) 岁。63 例患者中高血压病40例(63.5%)， 糖 尿 病24 例(38.1%)， 冠 心 病42 例(66.7%)，肺部感染34 例(54.0%)，慢性阻塞性肺疾病27 例(42.9%)，心力衰竭11 例(17.5%)，低蛋白血症24 例(38.1%)，痴呆16 例(25.4%)，肾功能衰竭7 例(11.1%)。每日非卧床时间小于2 h 28 例(44.4%)。

2 纳入患者的生存资料 所有患者随访至伤后2年，存活43 例(68.3%)。生存曲线见图1。

3 2 年生存预后单因素分析 对影响老年股骨颈骨折保守治疗2 年生存预后的单因素分析结果显示：肺部感染(χ2=15.314，P=0.000)，低蛋白血症(χ2=5.962，P=0.015)，每日非卧床时间小于2 h(χ2=15.003，P=0.000) 与2 年生存率有关。见表1。

图 1 纳入患者生存曲线Fig. 1 Survival curve of enrolled patients

表1 影响老年股骨颈骨折保守治疗2 年生存的单因素分析(n, %)Tab. 1 Univariate analysis of factors affecting 2-year survival rate in elderly patients with femoral neck fracture treated conservatively (n, %)

4 多因素分析 建立Cox 比例风险回归模型，以2 年生存预后为应变量，赋值1= 死亡，0= 生存，t= 生存期。以上述单因素分析( 表1) 中P＜0.10的指标/ 因素为自变量，赋值见表2。回归过程采用逐步后退法，以进行自变量的选择和剔除，设定α剔除=0.10，α入选=0.05。回归结果显示，肺部感染、每日非卧床时间小于2 h 为影响老年股骨颈骨折保守治疗2 年生存率的独立危险因素(P＜0.05)。见表3。

表2 Cox 回归赋值说明Tab. 2 Variable assignment in Cox regression

讨 论

股骨颈骨折是老年人的常见骨折之一，因其结构及功能特点，股骨颈骨折后疼痛剧烈，严重影响患者的生活质量及生存状态[8]。因此也被称为“人生的最后一次骨折”。我国已进入老龄化社会，高龄患者越来越多，通常伴随多种基础疾病，其中有部分高龄患者因为全身状态差而不愿或不能行手术治疗，只能通过保守治疗缓解症状[9]。本研究中所有病例均因基础病较多、身体状态差而不愿或不能接受手术。保守治疗即通过患肢减少活动、口服镇痛药等缓解疼痛，辅以下肢肌肉按摩等预防下肢血栓[10-11]，若患者身体状态允许可离床坐轮椅。本研究中选取的自变量判定以受伤时状态为准，因为高龄患者在骨折以前即存在疾病，如高血压、糖尿病、冠心病、肺部感染、COPD、低蛋白血症、痴呆等，在合并骨折后难以改善。

本研究发现，肺部感染是影响老年股骨颈骨折保守治疗生存率的独立危险因素。未行插管治疗、亦未接受胸部手术的普通老年人，其肺部感染的概率也较年轻人高，其主要原因为老年人呼吸道黏膜和肺弹性变小，咳嗽功能受到损害，自净能力下降，下呼吸道分泌物难以排出，久之形成坠积性肺炎[12]。解放军总医院唐佩福教授团队针对髋部骨折住院患者( 包括手术及未手术) 的一项研究表明：女性、ASA 评级Ⅲ级及以上、全身麻醉、贫血、低白蛋白血症、血清肌酐值增高、慢性阻塞性肺疾病、肿瘤是导致髋部骨折患者住院期间新发肺部感染风险增高的独立危险因素[13]。万永鲜等[14]的研究也表明：老年髋部骨折患者年龄＞80 岁，合并2 种以上基础病尤其是合并有肺部疾病围术期死亡风险较高。要采取综合措施，包括湿化气道、稀释化痰、积极为患者翻身叩背排痰、鼓励患者自主咳嗽或深呼吸，同时可适当用一些小气道舒张药物避免痉挛，以尽量保持肺良好功能，降低肺部感染发生率及严重程度[15]。

本研究还发现，每日非卧床时间小于2 h 也是影响老年股骨颈骨折保守治疗生存率的一项独立危险因素。老年人长期卧床导致肺部感染、泌尿系感染、褥疮等，骨折后活动受限会进一步加重原有病情[15]。因此，尽量增加此类患者每日的非卧床时间，有助于延长患者寿命，降低死亡率。

在本研究中，单因素分析显示低蛋白血症与保守治疗患者2 年生存率相关，但多因素分析未显示有明显相关性，可能与本次研究纳入样本量较少有关。已有研究表明，术前白蛋白水平与生存率显著相关，术前白蛋白每减少1 g/dl，死亡危险增加4.3%[16]，低蛋白血症可单独预测髋部骨折患者的术后结局[17]。

本研究中，63 例保守治疗患者在伤后2 年内死亡20 例，死亡率31.7%。华西医院通过对24 例90 岁以上股骨颈骨折保守治疗患者随访显示，伤后1 年死亡8 例，死亡率33.3%[18]。2009 年的一项系统评价，纳入了22 项研究，结果显示髋部骨折1 年死亡率为8.4% ～ 36%[19]。2019 年的一项研究表明：90 岁以上髋部骨折患者术后1 年病死率26.7%，肺部感染和营养不良是病死的危险因素，伤前不能独立行走是术后1 年病死的独立危险因素[20]。虽然该项研究是关于骨折手术后的随访研究，但其提出的死亡危险因素与我们本次研究的结果基本一致。

综上所述，本研究对于影响老年股骨颈骨折保守治疗2 年生存率的相关因素进行了分析，肺部感染及每日非卧床时间小于2 h 是独立危险因素。本研究作为一项单中心研究，样本量偏少，有一定的局限性，以后还需进一步深入研究。

表3 影响老年股骨颈骨折保守治疗2 年生存率的多因素Cox 分析Tab. 3 Multivariate Cox analysis of factors affecting 2-year survival of elderly patients with femoral neck fracture received conservative treatment