赵燕燕，杨庆红，陈 威，王 华，刘 勇，姜彩辉

空军特色医学中心 眼科，北京 100142

视神经炎(optic neuritis，ON) 泛指所有视神经的炎症性病变。其病因复杂、诊断困难且预后相对较差，目前仍是眼科领域的疑难疾病，好发于中青年人群，发病年龄多在20 ～ 50 岁[1]，是中青年人群视力丧失的主要原因之一[2]。视神经炎造成视功能的严重损害，可直接危及飞行员飞行安全，进而影响飞行员职业生涯。飞行员在飞行中80% ～90% 的信息来自眼部[3]，因眼部疾病停飞的飞行员占全部医学停飞的6%[4]，根据空军总医院2002 -2012 年飞行员停飞疾病统计[5]，发现ON 发病导致停飞者位居全部眼科停飞疾病的第3 位，因此ON是飞行员主要的眼科停飞疾病。为进一步明确军事飞行员ON 诊疗及鉴定情况，本文回顾性分析了近15 年来因视神经炎于我中心住院治疗的军事飞行员的诊治特点，为该病的诊断、治疗和医学鉴定提供理论依据。

对象与方法

1 研究对象 收集空军特色医学中心眼科2003年1 月- 2018 年12 月收治的视神经炎飞行员13例，均为男性，首次发病年龄24 ～ 40(33.08±5.30)岁。飞行机种包括轰炸机3 例(23.08%)、运输机3 例(23.08%)、直升机3 例(23.08%)、歼击机2 例(15.38%)、教练机和强击机各1 例(7.69%)。飞行时间260 ～ 5 100(2 058.77±1 406.60) h。

2 方法 回顾分析患者病史、眼科查体[ 视力、相对性瞳孔传入障碍(relative afferent pupillary defect，RAPD)、眼底]、相关辅助检查[ 视觉诱发电位(visual evoked potential，VEP)、动态视野、头颅核磁共振(MRI) 为主的影像学检查] 及视神经炎诊治、航空医学鉴定随访等资料。所有患者的诊断标准均符合美国视神经炎研究小组(Optic Neuritis Study Group) 提出的标准：1) 伴或不伴眼痛的急性视力下降；2) 神经纤维束损害相关的视野异常；3) 至少具备以下2 项之一：相对性瞳孔传入障碍、视觉诱发电位异常；4) 无压迫性、缺血性、中毒性、遗传性、代谢性和浸润性视神经病临床和实验室证据；5) 不会导致急性视力下降的视网膜疾病和其他眼部、神经系统疾病的临床和实验室证据[2]。

结 果

1 病史及诊断 全部13 例军事飞行员视神经炎患者中2 例( 病例1 和病例3) 首诊于本中心，余11例均首诊于体系部队医院，治疗后经3 ～ 12 个月转送本中心。1 例为双侧，其余12 例为单侧( 右眼6 例，左眼6 例)。所有患者在本中心治疗期间均经MRI 检查，1 例( 病例1) 发现脊髓脱髓鞘病变：左侧大脑脚/ 双侧基底节及放射冠脱髓鞘，颈段脊髓2 ～ 3 椎间盘平面脱髓鞘，血及脑脊液IgG合成率高，寡克隆区带阳性，最终确诊为视神经脊髓炎(neuromyelitis optica，NMO) ；1 例( 病例3)MRI 示右侧丘脑脱髓鞘病变，确诊为多发性硬化(multiple sclerosis，MS)，其余11 例未发现异常病变，诊断特发性视神经炎(idiopathic demyelinating optic neuritis，IDON)( 表1)。

2 治疗情况

2.1 治疗方案 本中心首诊的2 例( 例1、例3) 均按照美国视神经炎研究小组推荐的(optic neuritis treatment trial，ONTT) 方案[6]及中华医学会眼科学分会神经眼科学组2014 年提出的视神经炎的治疗专家共识[7]行糖皮质激素( 甲基泼尼松龙Ⅳ 1 g/d，连用3 d 冲击治疗，后改为口服强的松1 mg/kg，并逐渐规律减量，辅以营养神经、改善循环治疗。在体系部队医院治疗的11 例中，1 例( 例5) 经糖皮质激素冲击( 地塞米松)，视力恢复至0.8，其余10 例在下级医院口服糖皮质激素治疗或仅改善循环、营养神经治疗，3 ～ 12 个月后转送至我院，已无糖皮质激素冲击治疗指征，仅能给予对症支持治疗，视力改善均不明显或不改善。

表1 13 例视神经炎飞行员临床资料及鉴定结论Tab. 1 Clinical characteristics, treatment, and qualification in 13 pilots with optic neuritis

2.2 最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA) 情况 全部病例中3 例飞行员治疗期末BCVA 为1.0±0.20，较入院时基线视力0.4±0.20有提高；其中病例1 及病例3 起病后立即给予了规范的糖皮质激素冲击治疗，视力恢复显著且维持稳定，病例5 在体系医院给予糖皮质激素治疗视力改善至1.2，后转至我中心时又降至0.6，经口服糖皮质激素治疗后视力改善至0.8 并维持稳定。而其余10 例飞行员终末平均视力(0.4±0.16)较入院时基线平均视力(0.36±0.18) 未见改善。病例1、3、5 最佳矫正视力显著提高，病例2、4、6、9、11、13 最佳矫正视力无改善，病例7 略有下降，病例8、12 改善不明显。见表2。

表2 13 例飞行员最佳矫正视力及视野变化Tab. 2 Best corrected visual acuity and visual field change in 13 pilots with optic neuritis

2.3 视野情况 全部13 例飞行员视野多数为旁中心暗点及中心暗点，但也有环形暗点、下方大片视野缺损等非典型性视野表现。1) 其中平均偏差(mean deviation，MD) 显示 ：全部13 例中有3 例治疗期末的MD 值为(-1.34±1.02) db，较入院时基线MD 值(-14.76±9.23) db 有改善；其中病例1、病例3 经糖皮质激素治疗后MD 值分别为-0.53 db及-1.0 db，病例5 因在当地体系医院早期进行糖皮质激素治疗，治疗期末MD 值(-2.48 db) 较入院基线MD 值(-4.54 db) 亦有所提高。其余9 例飞行员( 病例6 因未行视野检查，故未列入统计) 治疗期末MD 值(-12.45±7.23) db 较入院时基线MD 值(-8.74±8.64) db 有所加重，其中病例2、11、13改善轻微，病例9 无改善，病例4、7、8、10、12甚至进行性加重。2) 全部13 例中3 例治疗期末视野模式标准偏差(pattern standard deviation，PSD) 为(1.55±0.65) db，较入院时基线(8.64±5.08) db 有所改善：其中病例1、3 PSD 终末值分别为1.11 db，1.24 db，病例5 因在当地体系医院早期进行糖皮质激素治疗后入院，其治疗期末PSD 为2.82 db。其余9 例飞行员( 例6 因未行视野检查，故未列入统计) 治疗期末PSD(13.21±2.61) db 较入院时基线PSD(10.07±3.78) db 加重，其中病例2、12 无改善，病例4、7、8、10、11、13 甚至进行性加重。见表2。

3 随访情况及飞行结论 病例1、病例3 及病例5 在我中心治疗观察后，均因视力稳定、视野恢复正常，符合飞行人员体格检查标准，给予放飞。病例1 在成功复飞后的6 年后出现双上肢发麻、乏力，伴视物模糊，确诊为NMO，目前仍在治疗中，未给予最终飞行结论；病例3 及病例5 随访2 ～ 7 年，飞行适应性良好。另10 例飞行员均因视力或( 伴) 视野损害，给予飞行不合格结论，予以停飞。见表2。

讨 论

视神经炎泛指视神经的炎性脱髓鞘、感染、非特异性炎症等疾病。引起ON 的病因众多，但最常见的类型是IDON。本组13 例视神经炎患者中11 例(84.62%) 有典型表现，明确诊断为IDON，病例1(7.69%) 结合MRI 及全身表现明确诊断为MS，病例3(7.69%) 根据临床典型表现及实验室结果明确诊断为NMO。

尽管最近有研究显示急性视神经炎在糖皮质激素冲击治疗后，使用Opicinumab 单克隆抗体对脑脊液髓鞘再生有一定作用，但目前治疗ON 大多采用以糖皮质激素为主，联合运用抗生素、维生素、能量合剂、血管扩张剂等的综合治疗，在视功能恢复、疗程等方面，取得了肯定的效果[8-9]。而针对IDON，中华医学会眼科学分会神经眼科学组推荐治疗方案中指出，尽管部分IDON 患者有自愈性，但糖皮质激素治疗可以加快视功能恢复，并降低复发率[10]。在本组中首诊于本中心军事飞行员2 例( 病例1 和病例3) 采用ONTT 推荐的糖皮质激素冲击治疗方案，病例1 飞行员2006 年10月本中心首诊时右眼视力0.4，糖皮质激素冲击治疗后恢复至1.5，随后地面观察随访2 年，视力稳定，视野正常，给予放飞，但6 年后出现双上肢发麻、乏力，伴视物模糊，确诊为NMO，目前仍在治疗中，未给予最终飞行结论。病例3 飞行员于本中心改装体检住院期间突发右眼视物不清，视力下降至0.1，当时行MRI 检查未见异常，确诊为右眼球后视神经炎，立即给予糖皮质激素冲击治疗，视力恢复至1.0，但3 个月后复查时行MRI发现右侧丘脑脱髓鞘病变，诊断为MS，因该飞行员并无相应神经专科症状及异常体征，视力稳定维持于1.0，视野无异常，地面观察6 个月后，复查MRI 病灶无变化，经院内空勤讨论，考虑患者28 岁，为多座机飞行员，飞行经验丰富、积极性高，给予飞行合格，目前已安全飞行近2 年。病例5飞行员2009 年9 月首次发病，体系医院糖皮质激素冲击治疗( 地塞米松) 视力恢复至1.2，2010 年6 月复发，至我中心时视力0.6，给予口服糖皮质激素治疗，视力恢复至0.8，30° 视野未见明显异常，本人飞行意愿强烈，给予限双座、限夜航放飞，飞行安全，半年后给予完全放飞，目前已安全飞行7 年。其余10 例转送至我中心时已无糖皮质激素冲击治疗指征，仅能给予对症支持治疗，视力改善均不明显或不改善，视野损害严重未见恢复。 ON 患者VEP 最突出的变化是P100 波潜伏期延长，急性期振幅也明显下降。因本组病例中例1、例2、例4、例5 及例6 初诊为2004 - 2010年，我中心尚无VEP 检查设备，VEP 结果资料不齐全，本研究未将VEP 纳入统计。而目前普遍认为，VEP 和视野的联合检测，能全面了解视神经纤维束的受累情况，能客观、定量地评定视功能的损害程度[11]。近年来也有研究发现视神经炎急性发作，平均6 个月后视功能( 即视力、色觉、对比敏感度和视野) 显著下降，视神经炎组与对照组的VEP 振幅和潜伏期无显著差异，VEP 可能不是理想的诊断视神经炎既往发作史的检查[12]。因此，单纯应用VEP 来判断预后尚不够充分，结合美军和我军飞行人员体格检查标准，对于应用视野结果来判断ON 预后可能更为合适。

针对ON 的早期的研究也认为中心暗点是视神经炎的主要视野改变[13]，但目前研究发现各类型视野缺损均不少见[14-15]，其中ONTT 研究发现中心暗点仅占3.8%，弥漫性视野缺损占48.2%[16]，视野缺损的图形不具备统一性及特征性，因此也不宜单纯通过图形来作为诊断的必须条件。而视野中的MD 及PSD 的数值则可较好地提示视野损害程度[17]，本组病例中其变化与病情转归显示了较好的符合率。对于患有ON 的飞行人员来讲，其视野的MD 及PSD 恢复值，通常提示视功能的恢复程度。因此，建议对患有ON 的军事飞行员将视野的MD 值及PSD 值列入ON 必要检查项目，且应定期复查，并可作为预后判断的指标，为最终的飞行结论提供可靠参数。

美军观察军事飞行员视神经炎诊疗情况后发现IDON 复发率低，对视功能损害较轻，这增加了美军飞行员特许飞行可能性。《中国人民解放军空军飞行人员体格检查标准，1996》《U.S air force medical standards directory，2014》 都规定 ：视神经视网膜疾病经治疗后留有视功能障碍者飞行不合格[18]。美国航空医学特许管理示踪数据库系 统(Aeromedical Information Management Waiver Tracking System，AIMWTS) 显示：截至2019 年1月19 日，美空军共受理ON 特许飞行患者41 例，飞行学员/ 领航学员均不合格，16 例现役飞行人员中8 例不合格，22 例非现役飞行人员9 例不合格，2 例无人机驾驶员( 操控员)1 例不合格。还有1 例空中交通管制人员/ 飞行地面控制人员[19]。经过本组对近15 年来本中心诊疗、鉴定的13 例军事飞行员结果进行分析，发现11 例IDON 中10 例因视力不达标及视野异常导致停飞。上述结果与美军结果有较大差异，可能的原因之一为上述10例停飞患者在体系医院均未经过正规糖皮质激素冲击治疗，仅营养神经、改善微循环或口服糖皮质激素治疗，在发病的3 个月～ 1 年后转送至本中心，已错过糖皮质激素冲击治疗最佳时期，造成不可逆的视功能损害，导致停飞。因此，针对军事飞行员，如明确诊断ON，应及时给予规范的糖皮质激素冲击治疗，或许能够最大程度维护视功能，避免高停飞率。

根据本组视神经炎诊疗情况，结合我国视神经炎诊疗推荐方案以及美军标准，对军事飞行员视神经炎可考虑进行如下鉴定。1) 孤立性ON ：根据飞行员ON 发病情况，结合全身检查，如头颅MRI 等全身神经科检查未见异常，考虑转为MS 可能性小。在ON 治疗病情稳定后，完成视力、视野(30-2) 以及视盘OCT 检查( 视神经纤维层厚度分析) 等视功能检查后未见损害，则飞行合格。2) 与MS、NMO 相关的ON ：如MRI 及神经科检查存在疑点，建议每3 个月行头颅MRI、视野(30-2)、视盘OCT 检查；如视力急剧下降还需要完成脑脊液检查，地面观察6 ～ 12 个月；如病情稳定，视力、视野及OCT 等相关检查未见损害者飞行合格；如病情复发次数多，进展快，并造成视功能损害者飞行不合格。

综上所述，军事飞行人员视神经炎应早期诊断，及时进行规范的糖皮质激素冲击治疗，对预后具有重要价值。军事飞行员视神经炎其医疗鉴定有其特殊性，应借鉴最新循证医学证据，根据病情轻重、是否合并MS、NMO，同时重点依据治疗前后视力及视野MD、PSD 值来进一步明确结论，从而实现军事飞行人员视神经炎的精准治疗及鉴定，为眼科卫勤保障研究奠定相应研究基础。