张 敏，沈国莲，陈钰欣

杭州市第一人民医院，浙江杭州 310006

儿童静脉注射治疗是住院患儿重要的治疗手段之一[1]。留置针作为外周静脉短导管，在操作上具备简单方便的优点，能减轻患儿因重复穿刺所带来的痛苦，其材质组织相容性好，可以保护儿童的外周血管，是短期输液患儿较常使用的输液工具[2]。但因儿童外周静脉细小、血管壁通透性大、不易固定，外周静脉部位选择、留置针静脉穿刺难度大[3]；加之家长对护士穿刺技术要求高，使儿科护士在临床操作过程中倍感压力。血管可视化技术是一种借助一定的医疗器具使人体皮下的血管清晰显现，使护士在面对困难静脉穿刺前由传统的依据经验穿刺转变为直观视觉下的穿刺，能够把握血管走向，提高穿刺成功率，减少患者痛苦的方法[4]。目前，国内对血管可视化技术在中心静脉穿刺中使用已积累了一定的经验[5]，但在外周静脉留置针穿刺过程中规范使用血管可视化技术缺乏理论和科学研究的指导。美国输液协会2016版输液治疗实践标准指南(以下简称指南)提出采用血管可视化技术来定位外周静脉，有助于在穿刺前合理选择静脉，成功穿刺[6]。本研究旨在将该指南中涉及血管可视化技术的循证证据进行转化和临床实践，并进行效果评价，为促进儿科护士外周静脉留置针穿刺血管可视化技术规范应用提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象

选择在杭州市某三级甲等综合性医院儿科病房住院行外周静脉留置针穿刺的患儿。纳入标准：因治疗或检查需要行外周静脉置管的住院患儿，静脉穿刺前需采用两种及以上血管扩张方式显露血管。排除标准：使用一次性头皮针的患儿；单纯使用止血带扩张血管即可穿刺的患儿；住院期间因病情需要使用深静脉置管的患儿。本研究所有患儿家长均知情同意，并报医院伦理委员会批准。以2018年11月1日至2019年1月15日接受外周静脉留置针穿刺置管的141例患儿为对照组，其中男80例、女61例；年龄1～12岁，平均(5.76±2.21)岁；置管部位为腕关节10例，手背88例，足背43例；平均留置时间(68.37±22.07)h。2019年1月16日至2019年4月1日接受外周静脉留置针穿刺置管的136例患儿为观察组，其中男76例、女60例；年龄1～12岁，平均(5.82±3.01)岁；置管部位为腕关节9例，手背80例，足背47例；平均留置时间(67.33±21.98)h。两组患儿一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。同时纳入本科室29名护士作为研究对象，以评价护士对循证实践各指标的依从性。29名护士均为女性，年龄24～48岁，平均(30.38±5.11)岁；本科22人，大专7人；主管护师8人，护师13人，护士8人；工作年限，小于3年8人，3～5年10人，6～10年4人，大于10年7人。

1.2 方法

两组患儿均采用同一品牌型号带翼留置针，对照组按照常规静脉穿刺方式，先扎止血带，并采用两种及以上方式显露血管，凭经验决定是否使用血管可视化技术，常规消毒皮肤，待干后实施静脉穿刺，见回血后固定留置针。观察组从2019年1月16日开始实施循证实践。本课题研究在渥太华证据转化模式[7-8]指导下开展，从2018年11月至2019年4月基于指南构建了分4个阶段进行的证据转化和临床实践，包括现场评估、构建循证策略和实践方案、循证方案临床实践以及对实践效果的系统审查和过程反思。

1.2.1现场评估阶段

选取经过系统培训，且具备循证护理实践经验的8人组成研究团队，参与研究过程中的证据搜集、证据应用及实施全过程。本研究团队从2018年11月起，对研究场所进行为期1个月的现况调查。以杭州市第一人民医院儿科病房作为研究审查场所，该病区核定床位67张，在岗护士33人，每月新入院患儿95%以上需进行外周静脉输液治疗，静脉穿刺置管部位以四肢外周静脉为主。采用现场观察法、护士及家长访谈法、回顾性分析相关护理评估单等方法收集数据，了解儿科病房使用血管可视化技术的临床实践现状，分析血管可视化技术开展的难点及存在问题。现场评估发现存在以下问题：血管可视化技术使用缺乏规范的护理操作流程，对护士的培训和家长的健康教育缺乏针对性。研究团队确定从以下4项护理措施着手实施证据转化：确定使用血管可视化技术的患儿范围，制定血管可视化操作流程及规范，加强儿科病房护士相关培训，提供家长专业的健康教育。

1.2.2循证策略拟定和实践方案构建阶段

1.2.2.1 指南相关证据分析与拟定

通过2次证据讨论会议，以问题集中讨论的方式，根据临床实践的可行性和适用情况对指南中血管可视化技术的各证据进行筛选，同时征求2名静脉治疗专家的意见，最终纳入7条证据，涉及血管评估、使用光源、设备选择、感染预防、血管定位等方面，所有观察指标的证据来源以澳大利亚JBI 2010年版的证据水平分级表[9]标识证据推荐等级，血管可视化技术循证证据见表1。

1.2.2.2 构建“血管可视化技术循证实践方案”初稿

研究团队根据前期完成的指南证据筛选，结合第一阶段现场评估结果，在保证证据转化合理性的基础上，重点对血管可视化技术实际应用中的血管评估、操作规范、护理干预、健康宣教相关证据进一步分析、提炼，将相匹配的证据导入临床实践，利用护理程序的4要素(评估、计划、实践、评价记录)，设计“血管可视化技术循证实践方案”，内容涉及4项审查指标：指标1，穿刺前评估外周静脉条件并确定是否对患儿使用静脉显像仪；指标2，每例患儿使用静脉显像仪后应用消毒湿巾消毒设备；指标3，使用血管可视化技术后在患儿皮肤上标记穿刺点位置；指标4，使用静脉显像仪时应调暗房间内的环境光线，同时使用冷光源，避免患儿灼伤。每一项指标后附有外周静脉置管记录单、操作使用方法说明、使用中注意事项和相关健康教育内容，以确定护士穿刺前有无认真评估穿刺血管、穿刺次数、穿刺时间，有无针对家长进行宣教等。

表1 血管可视化技术循证证据

1.2.2.3 循证实践方案的适用性评价

研究团队设计“血管可视化技术循证实践方案适用性评价表”，邀请论证专家8人，包括护理学院教师2人、所在医院护理部管理者2人、输液室护士长1人、参与过其他循证项目实践的护士3人，对方案内容进行4个方面的量化评价，包括证据充分性、儿科病房适用性、经济成本接受性、临床可操作性。论证专家对每个指标进行上述4个方面量化评价，评价等级分为:非常同意、一般同意、不同意、非常不同意。依据量化评价结果对方案进行修改，包括对外周静脉留置针穿刺患儿建立血管分级模式，进一步明确血管可视化技术使用的范围，调整操作规范及对患儿家长留置针使用健康教育中增加血管可视化相关内容。同时研究团队对儿科病房实践护士29人进行循证实践方案的培训与解读。培训结束后实践护士和研究团队再进行焦点问题探讨，进一步调试该方案以适应各种临床情境。

1.2.3循证方案临床实践阶段

护理管理层面和循证研究团队共同确立了指南证据运用的目标：完善儿科外周静脉留置针穿刺血管可视化技术使用的操作规章和流程；建立血管分级评估模式；要求对患儿的血管进行穿刺前的评估；加强对儿科护士血管可视化技术的相关培训，使护士能自觉使用所推荐的管理流程；开展针对患儿家长的血管可视化技术使用的健康宣教。科室购置了红外线血管显像仪和掌上血管超声仪。制定外周静脉穿刺时血管可视化技术操作的标准流程；在修订与完善循证实践方案后研究团队成员为科室提供了3次规范的血管可视化操作培训，在循证实践过程中通过视频观看、操作演示、标准解读以及跟班考核，循序渐进地推进血管可视化技术标准化操作，以达到同质化操作的目的。对儿科病房的外周静脉穿刺护理工作流程进行了变革，具体要求如下：穿刺前使用两种以上方法扩张患儿血管，对于存在影响血管充盈因素的患儿均使用血管可视化技术进行穿刺；使用血管可视化设备时模拟黑暗环境，予关闭灯光，拉上遮光窗帘形成暗室；护士扎好止血带，根据患儿年龄选择适宜的光源模式，血管成像后对选定的目标血管用记号笔进行定位标记；洗必泰棉签消毒皮肤2次，消毒范围8 cm×8 cm；按照定位标记在血管可视化设备的冷光源光照下根据血管深度选择进针角度进行留置针穿刺，穿刺成功后固定留置针；仪器每次使用后均予一次性医用消毒湿巾消毒。同时研究团队将血管可视化宣教资料彩图制作好并张贴于病区宣教园地，向家长手机推送科室公众号，介绍血管可视化相关宣教内容，方便家长学习，使患儿家长对血管可视化操作有所了解，可以配合护士操作。循证实践过程中护理部、研究团队进行动态评估，适时分析实施中的障碍因素并及时解决。

1.2.4系统审查及反思

循证实践的结局在新方案实施后的第1个月(2019年1月16日至2月20日)进行了第1次审查，方案实施后的第2个月(2019年2月21日至2019年4月1日)进行了再次审查。每次审查追踪了本阶段使用外周静脉留置针的住院患儿穿刺情况，采用外周静脉置管记录单记录调查资料，并使用现场观察法，家长满意度问卷调查,对实践护士及患儿家长进行访谈。

1.3 评价指标

1.3.1护士对血管可视化技术相关证据实践的依从性

以每一例外周静脉留置针穿刺置管视为1例样本，循证研究团队审查护士执行血管可视化技术各条指标时的依从性。执行审查指标的记为“是(Y)”，未执行的记为“否(N)”，以此来计算科室护士对审查指标的执行依从性。

1.3.2患儿留置针一次性穿刺成功率与单次建立静脉通路时间

统计循证实践方案证据使用前后患儿留置针一次性穿刺成功率。穿刺成功后，研究团队成员将穿刺一次成功记为穿刺成功，穿刺次数≥2次记为不成功。并由研究团队成员用计时器记录护士完成留置针穿刺所需要的全部时间，即护士打开留置针包装进行排气到留置针回血穿刺成功松开止血带时间为准。

1.3.3患儿家长满意度

采用自行设计的调查问卷，对儿科病房家长进行满意度调查，问卷内容包括穿刺者服务态度、穿刺技术、穿刺部位选择、患儿接受度、输液工具选择、穿刺环境、留置针维护、留置针宣教形式、宣教内容、静脉输液护理质量共10个项目，每个项目有非常不满意、比较不满意、一般、满意以及非常满意5个选项，分别计2分、4分、6分、8分、10分，未填写者计0分。10个项目分值相加除以总分100分，获得最终结果满意度得分率。得分率越高说明患儿家长满意度越高。

1.4 统计学方法

全部研究资料经数据整理后，由两人核对输入Excel表格，用SPSS 23.0进行统计分析，对计数资料以例数和百分比表示，进行x2检验，非正态分布的时间比较使用Wilcoxon秩和检验，两组间满意度得分率实践前后比较采用两独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 护士对血管可视化技术相关证据实践的依从性比较

循证实践前护士使用血管可视化技术进行留置针穿刺置管有21例，占比14.89%(21/141)；实践后使用血管可视化技术进行留置针穿刺置管有71例，占比52.21%(71/136)，其中两组使用了血管可视化技术的护士对审查指标2、指标3、指标4的依从性情况，见表2。

表2 循证实践前后护士血管可视化技术使用证据的依从性

2.2 证据使用前后留置针一次性穿刺成功率及穿刺时间比较

证据使用后一次性穿刺成功率高于证据使用前，建立单次静脉通路穿刺时间短于证据使用前，两组比较均有统计学意义(P均<0.05)，见表3。

表3 证据使用前后留置针一次性穿刺成功率

2.3 患儿家长满意度得分率比较

经过血管可视化技术循证实践后，观察组患儿家长对静脉输液的满意度得分率为(93.58±6.82)%，显著高与对照组(80.53±5.80)%，差异有统计学意义(t=12.380，P<0.001)。

3 讨论

3.1 外周静脉血管留置针穿刺可视化技术循证实践能提高护士证据使用的依从性

在临床工作中由于缺乏循证指导和同质化的操作标准，护士会因为不知如何规范使用血管可视化技术而感到困惑。本次循证实践在渥太华证据转化模式指导下完成，从证据获得到方案构建，从方案调试再到临床实践，对证据的转化过程进行了追踪，最后通过数据总体评价指南运用的效果，将基于指南的血管可视化技术的相关证据进行归纳、整理并引入临床实践，通过专科培训、标准化操作、检查、监督等方法实施，完善及规范了儿科病房外周静脉留置针穿刺时血管可视化操作的流程，使血管可视化技术更加规范化、同质化。通过一系列循证实践规范了临床护士的行为方式、工作模式、思维方法，改变了护士的既往态度，强化了基于循证理念的护理行为，增强了护士运用科学证据和临床经验紧密结合的能力，有效促进护理质量的提升。表2结果显示循证实践后护士对外周静脉血管可视化技术证据使用的依从性较循证实践前明显提高。但指标1的执行率仍有待提高，可进行持续性项目改进。

3.2 外周静脉留置针穿刺血管可视化技术循证实践提高一次穿刺成功率缩短穿刺时间

儿童静脉输液传统的静脉血管选择方式是护士通过肉眼观察和指腹触摸，凭经验对患儿血管进行分级，对于血管条件差的患儿需要花费大量的时间进行评估，穿刺效率难以保证。为此，临床引入血管可视化操作，但临床缺乏标准化、同质化的指导。本次循证实践让护士获得了更加专业的血管可视化操作的使用方式及注意事项，规范使用血管可视化设备可清晰显示静脉走向，动态观察血管充盈程度，方便护士调整进针角度和方向[10]。在直观的视觉范围选择合适的血管进行穿刺，提高了护士静脉穿刺的成功效率，减少了患儿反复穿刺的痛苦，亦减轻了外周静脉穿刺的工作压力、缩短穿刺时间，同时减轻了科室材料费用，也避免了因穿刺不成功所引起的护患纠纷。结果显示循证实践后护士的一次性穿刺成功率从82.98%提高到91.91%，单次建立静脉通路时间缩短，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

3.3 外周静脉留置针穿刺血管可视化技术循证实践能提高患儿家长对留置针穿刺的满意度

患儿在进行留置针穿刺前，患儿家长会有焦虑、疑惑等心理变化[11]。通过基于指南的外周静脉留置针穿刺血管可视化技术循证实践，患儿家长优先获得有关血管可视化技术使用的宣教资料，了解临床先进的静脉穿刺辅助工具，通过微信公众号中图片、文字、视频等方式，使家长获得形式多样的直观感觉，愿意主动参与留置针的管理，提高了患儿家长对护士穿刺技术的信任。护士规范、专业的实践操作获得了家长较高的满意度。表3结果显示循证实践后家长满意度(93.58±6.82)%，高于实践前的(80.53±5.80)%。

3.4 局限性

本次研究的样本量较少，且只在一家医疗单位的一个科室进行，而且为非同期对照研究，因此无法判断指南循证实践的长期效果。按现有循证证据制定的操作规范将随着证据的更新而更新，今后有条件可开展大规模、多中心研究，追踪更长效果观察的周期，以全面判断证据应用的有效性。