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河南省漯河市第六人民医院（462000）潘月

河南省漯河市中心医院（462000）陈惠红

冠心病（coronary atherosclerotic heart disease，CHD）[1]主要是由于患者的冠状动脉发生粥样硬化所导致的管腔狭窄或堵塞，最终导致患者的心肌缺血缺氧，最终心肌细胞发生坏死等不可逆性反应。有研究报道指出[2]，随着生活方式的不断变化，高血压、血脂异常以及糖尿病等发病情况的不断上升，极大增加了冠心病的发病风险。心律失常是冠心病患者的重要症状之一[3]，也是造成患者冠状动脉内血流量进一步降低的以及发生心力衰竭或猝死的重要原因之一。随着研究的深入，18导联心电图检查（ECG）较12导联心电图对于冠心病患者的心室以及心室后壁的缺血性改变具有较好的特异性[4]，对于不良心血管事件率(The Mass Association of Chamber of Commerce Executives，MACCE)具有良好的预测功能[5]。本研究将通过18导联ECG与冠心病合并心律失常患者心功能及预后评估的关系研究，为临床诊断和治疗效果评估提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究的研究对象为2017年1月～2018年1月在我院诊治的60例冠心病合并心律失常患者，男性32例，女性28例；年龄51～84岁，平均（66.57±5.04）岁，冠状动脉单支病变患者21例，双支病变患者23例，三支病变患者16例，恶性心律失常患者31例，非恶性心律失常患者29例，两组患者性别、年龄之间的差异不存在统计学意义（P＞0.05）。本研究经本院伦理委员会批准，所有患者或其家属均对此次研究知情且签署知情同意书。

纳排标准：纳入标准①所有患者均符合CHD诊断标准[6]；②冠脉造影（Coronary angiography, CAG）示有至少一支血管发生50%或以上的狭窄[7]；排除标准：①急性心功能不全、先天性心脏病、原发性心肌病等非冠状动脉狭窄所致的心脏病；②既往经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)患者；③肝肾功能障碍；④自身免疫性疾病；⑤急性感染、慢性感染急性发作；⑥活动性肺结核或恶性肿瘤患者；⑦年龄不足18周岁者；⑧严重精神疾病患者。

1.2 研究方法 所有研究对象入组后1周立即进行18导联心电图（上海光电医用电子仪器有限公司ECG-2350）检查，分别记录ST抬高或下移最大和最小导联，T波异常，Q波时间和幅度。

1.3 观察指标

1.3.1 两组患者基本资料对比观察 分别对两组的年龄、性别、体重指数、血脂异常史、糖尿病史、高血压史进行对比观察。

1.3.2 两组患者心功能对比观察 对所有研究对象进行心脏超声（飞利浦EPIQ5）检测，有本院3名超声科医师对检测结果进行测量，取平均值。分别对两组研究对象的左心房前后直径（left atrial diameter，LAD）、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室收缩末期内径（left ventricular end-systolic dimension，LVESD）、左心室舒张末期内径（left ventricular enddiastolic dimension，LVEDD）、室间隔舒张末期厚度（interventricular septal thickness，IVST）、左心房内径指数(left atrial diamension index，LADi)、左心室后壁舒张末期厚度（left ventricular posterior wall thickness，LVPWT）、主动脉根部内径大小（aortic root diameter，AOD）、左心室短轴缩短率（fractional shortening，FS）、二尖瓣血流舒张早期最大速率E、心房收缩期最大流速A以及对二尖瓣额主动脉瓣反流相对量、主动脉瓣膜流速（aortic valve，AV）进行评估。根据患者早期二尖瓣血流最大速率E以及二尖瓣环舒张早期运动速度e，计算E/e。参考正常值[8]：LAD男性＜40，女性＜38mm，LADI＜2.3cm/m2；LVEDD男性＜55，女性＜50mm；LVESD男性＜37，女性＜35mm；IVST及LVPWT均在8～11mm；AOD男性＜38，女性＜36mm；LVEF＞50%，FS＞25%；LVM男性＜200g，女性＜150g，RWT＜0.42。

1.3.3 两组患者18导联ECG心律失常检出情况对比观察。分别对两组患者采用18导联ECG检测，分别对两组患者出现的室性早搏、房性早搏、房室阻滞、左束支阻滞、右束支阻滞、心房扑动、房颤以及房性逸搏心律进行对比。

1.3.4 两组患者不同预后心功能和18导联ECG对比观察。对所有患者展开为期1年的随访，对比分析生存组和死亡组患者心功能和18导联ECG的差异。

1.3.5 不良生存结局与心律失常恶性程度、心功能指标以及18导联ECG的相关性分析。

1.4 统计学方法 本次研究采用SPSS20.0统计学软件对数据进行分析。其中计量资料以均数±标准差（±s）表示；计数资料以（n/%）表示，采用χ2检验进行统计分析；采用SPEARMAN分析进行相关性检验，当P＜0.05时表示组间数据差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基本资料对比观察 两组患者的年龄、性别、体重指数、血脂异常史、糖尿病史、高血压史之间的差异不存在统计学意义（P＞0.05），详见附表1。

2.2 两组患者心功能对比观察 心脏超声检测中，恶性组患者的LVEDD、AOD、LVM、E/e均高于非恶性组，RWT、IVST、LVEF、E/A均低于非恶性组，差异存在统计学意义（P＜0.05）。详见附表2。

2.3 两组患者18导联ECG心律失常检出情况对比 恶性组患者的房室阻滞、左束支阻滞、右束支阻滞发生情况显著高于非恶性组，差异存在统计学意义（P＜0.05）。详见附表3。

2.4 两组患者不同预后心功能和18导联ECG对比观察 通过1年随访，所有患者均未失访，终点观察时间设定为死亡，两组患者的生存组患者的房室阻滞、左束支阻滞、右束支阻滞、LVEDD、AOD、LVM、E/e均低于死亡组，RWT、IVST、LVEF、E/A均高于死亡组，两组患者的生存组之间的差异不存在统计学意义，而非恶性死亡组患者的房室阻滞、左束支阻滞、右束支阻滞、LVEDD、AOD、LVM、E/e均高于恶性死亡组，RWT、IVST、LVEF、E/A均低于恶性死亡组，差异存在统计学意义（P＜0.05）。详见附表4。

2.5 不良生存结局与心律失常恶性程度、心功能指标以及18导联ECG的相关性分析 通过对冠心病患者合并心率失常患者的不良结局相关性分析，恶性心律失常、18导联ECG中的房室阻滞、左束支阻滞、右束支阻滞以及心功能检测中的LVEDD、AOD、LVM、E/e呈现正相关，与RWT、IVST、LVEF、E/A呈现负相关，差异存在统计学意义（P＜0.05），详见附表5。

附表1 两组患者基本资料对比观察

附表2 两组患者心功能对比观察

附表3 两组患者18导联ECG心律失常检出情况对比

3 讨论

随着现代人们生活方式的变化以及医疗救治措施及能力的提高，CHD患者不断增加[9]。CHD合并心律失常患者，其主要表现为室性早搏、室性心动过速以及心室颤动。当室性心律失常合并严重的器质性心脏病变，患者容易造成严重的室颤以及猝死，严重影响患者的生命安全。临床心电图检测显示，常见于QRS波畸形或提前，由于患者的心室收缩不规律，电信号波动异常，极易造成患者的心肌细胞损伤，由于心肌细胞的大量损伤甚至纤维化，心肌细胞代偿性增大，进而形成了心律失常的电生理基础，心脏结构进一步发生病理性改变，心室射血功能明显减弱，血液循环功能降低，加之心律失常造成的节律性改变，使病死风险逐渐升高，严重影响患者的生命安全。临床上对于心律失常患者的诊断常采用12导联心电图进行诊断，但是，12导联心电图对于冠心病患者的心室以及心室后壁的缺血性改变具有一定的缺陷，在冠心病患者合并心律失常中，可显著表现为ST抬高，而在心电图中，抬高的ST主要表现在Ⅰ导、AVL导、Ⅱ导、Ⅲ导，ST抬高的形态各异，可水平型抬高，亦可发生水平性压低，在V1和V2导联上可出现T波高尖样变化，而此种变化，在患者发生心律失常24小时才能体现在心电图，所以在早期患者的心律失常诊断中意义不大。而冠心病引起的心律失常患者常常会引起双侧心室心肌缺血，甚至还会造成患者的下壁、正后壁发生缺血，最终造成了患者的右室发生心肌梗死。有研究报道显示，在18导联心电图检测中，右侧V4R-V5R的检测可有效提升患者的心肌病变诊断阳性率。

附表4 两组患者不同预后心功能和18导联ECG对比观察

附表5 不良生存结局与心律失常恶性程度、心功能指标以及18导联ECG的相关性分析

本研究中，恶性组患者的LVEDD、AOD、LVM、E/e均高于非恶性组，RWT、IVST、LVEF、E/A均低于非恶性组，差异存在统计学意义（P＜0.05）；恶性组患者的房室阻滞、左束支阻滞、右束支阻滞发生情况显著高于非恶性组；非恶性死亡组患者的房室阻滞、左束支阻滞、右束支阻滞、LVEDD、AOD、LVM、E/e均高于恶性死亡组，RWT、IVST、LVEF、E/A均低于恶性死亡组。分析认为，随者患者恶性心律失常状态的升高，患者的心电图改变情况显著升高，患者的心功能状态显著降低，随着患者的心律失常变化，患者的心脏结构发生不可逆性改变，心肌细胞大量损伤，不良预后情况显著增加。徐春晓等[10]通过对老年冠心病患者的18导联心电图的检测中发现，发现患者的ST、Q、T波的病理性变化与早期冠心病合并心律失常患者的诊断具有一定的相关性，与本研究相互印证。而在相关性研究中发现，不良预后与患者的恶性心律失常、18导联ECG中的房室阻滞、左束支阻滞、右束支阻滞以及心功能检测中的LVEDD、AOD、LVM、E/e呈现正相关，与RWT、IVST、LVEF、E/A呈现负相关。提示，在对患者的早期冠心病合并心律失常患者的诊断具有积极的意义。

综上所述，18导联ECG中的房室阻滞、左束支阻滞、右束支阻滞以及心功能检测中的LVEDD、AOD、LVM、E/e呈现正相关，与RWT、IVST、LVEF、E/A呈现负相关，18导联ECG对于冠心病患者的诊断和治疗效果的预测具有积极的意义。