茹建国 关永冠

【摘要】颅脑损伤患者长期在医院治疗易出现感染影响预后，针对可能出现感染风险增加或升高的危险因素，采取应对措施，减少颅脑损伤患者的感染及伤残死亡率，有效保障临床医疗安全;供科学决策依据，保证医疗质量，减少不必要的抗感染治疗和医保费用。

【关键词】颅脑损伤;危险因素;医院感染

【中图分类号】R651【文献标识码】A  【文章编号】1672-3783（2020）05-0125-02

颅脑损伤是以脑组织出血性损伤症状为主要临床表现的急性脑血管病，具有发病率高、病死率高、复发率高和致残率高的特点。这种特点不仅会使颅脑损伤患者社会功能减退、基本生活能力下降，而且使颅脑损伤患者的生活质量降低，给全世界的家庭和社会带来巨大的精神压力和经济负担[1-3]。

颅脑创伤病人病情发展变化情况复杂，伴随着中枢神经系统，尤其是脑组织、损伤器官发生组织系统缺氧、缺血，急性创伤性炎症反应，为降低其致残率及病死率，恢复正常的机体生理机能，实施规范的临床诊疗，即诊断准确、系统评估和个性化治疗，已成为影响重型颅脑创伤住院患者治疗康复的关键因素[4]。一旦轻壮年者发生了颅脑损伤，尤其是危重型颅脑损伤患者的出现，会给一个普通的家庭打来承重的打击和极大的经济压力，而且该类患者的病情常易出现临床治疗高危环节，如果这时临床医务人员不能合理及时进行处理操作，会使患者的身体创伤难以顺利恢复至健康人正常的生理水平程度，尤其是多个部位或器官受到严重损伤的重症颅脑损伤患者，发生终身伤残或死亡情况[5]。为了减少临床该类危重情形的出现，使患者机体生理状态维持稳定，保证患者可以获得高质量康复治疗的结果，通过合理有效的ICU治疗和自身机体机能的全面恢复，减少感染，对这些患者的今后的身体恢复及生活质量的提高打下的较好基础，由此，对于重症的颅脑损伤患者临床治疗，尤其是在应急诊断、手术处理和康复治疗等过程中，预防医院感染这个关键因素，理应受到我们的重点关注[6-8]。

1 颅脑损伤患者的主要指标和影响因素

颅脑损伤患者的主要指标和影响因素：患者的年龄、性别、颅脑损伤程度、GCS、脑疝、血肿类型、手术、体温、血糖、血氧饱和度、氧分压、颅内压等[9]。目前临床研究中提示影响颅脑损伤预后的因素主要包括：损伤事件的来源导致的颅脑损伤的程度（轻型、中重型）、年龄差异、颅脑损伤后的体温，首次CT扫描情况、第二次CT扫描情况是否出现迟发血肿（硬膜外血肿和硬膜下血肿）、是否手术、是否出现感染、为重症颅脑损伤患者的预后影响的主要因素。比如促使颅脑损伤预后不良的因素：颅内压升高。通常情况下，成人颅内压超过1.96kPa（200mmH2O），即可认为颅内压增高。颅内血肿占据颅腔内的容积，阻塞正常的脑脊液的循环通道，影响脑脊液循环与吸收，导致颅内压增高。另一方面，颅脑损伤患者治疗过程中的颅内感染也会造成颅内高压的状况出现[10]。

监测血液指标关注点放在血小板、促凝或抗凝因子指标数量高低的变化程度，临床诊治要求能够第一时间提示发现出血与凝血反应及功能正常与否、促凝或抗凝因子等因素之间相互联系可能大小及相互作用[11]。有研究提示近7成左右的重型颅脑损伤患者在颅脑损伤早期提示存在机体内部的凝血反应变化出现异常。凝血功能异常对颅脑损伤患者抗感染的影响程度以及是否可以早期实施干预措施需要进一步在后续临床治疗康复操作中确认，一旦持续出现凝血障碍指标异常情况，提示可能会加重患者已有的颅内出血，同时进一步造成机体血栓形成风险性增加，重型颅脑损伤患者重点需要关注在低凝血凝情况下的颅内出血风险[12]。出血后的止血措施对于该类颅脑损伤患者显得更为重要，这是因为过多的颅内出血会威胁其生命[13]。血糖指标高于正常值持续出现这种情况的重要性在于，加重原发颅脑损伤的覆盖范围和损伤程度，这一发现提示应重视颅脑损伤患者的血糖监测，进行持续性实时监测，及早进行血糖指标变化的反向干预性，以便能減轻患者神经系统和器官损伤范围，有助于改善颅脑创伤患者的预后康复治疗[14]。

颅脑损伤患者一般造成多个器官和系统受损，病人一般不能自主活动，卧床治疗过程中，患者机体的抵抗力出现下降，呼吸机的使用，以及和（或）导尿管的长期使用，使得患者的呼吸道、泌尿道因临床操作接触污染等原因极易出现炎症，长期使用广谱抗生素用于感染治疗与控制，会改变了机体内正常细菌菌群的生态环境，呼吸道、尿道内的细菌紊乱，耐药菌株不断出现而使颅脑损伤患者感染不易被治愈，重症的颅脑损伤患者在院期间出现院内的交叉感染风险的可能性大大增加[15]。

2 重症颅脑损伤患者信息化数据收集与管理应用

随着医药卫生体制的改革，基本医疗卫生制度的逐渐建立健全，医疗卫生事业的加快发展，以及科学技术的进步，医疗信息化也取得了巨大的发展。颅脑损伤资料信息的收集归类预测，可以有效针对颅脑损伤协同防治医联体，结合云计算等技术，搭建起医联体内部各级医院医疗信息共享和医疗信息交互的平台，做到及时、全面指导临床诊治行为[16]。临床资料信息化、技术化、能做到准确、及时、精准、快速、方便等特点，有利于进行重症病例的病情变化的抗感染管理的干预措施。

对颅脑损伤住院患者的抗感染管理重点放在减少不合理的使用抗菌药物，建立科学抗感染治疗等措施，降低颅脑损伤感染及影响康复的危险因素，控制重症颅脑损伤预后发病率[17]。有研究表示，颅脑损伤早期个性化心理护理能显著缓解患者焦虑、抑郁状态，有效改善患者神经功能。现今还有学者研究开发针对颅脑损伤防治与康复智能决策支持系统，设计实现了颅脑损伤治疗与康复决策实时支持举措，为临床诊疗康复的医生提供真正有意义的决策支持方案，辅助医生进行医疗决策支持[18]。通常颅脑损伤患者，尤其是危重病人基本上是在一体化、多专业诊治康复中，为保证这类患者可以获得高质量康复治疗的结果，发挥有效的治疗和机体恢复，减少感染的出现，在重症的颅脑损伤患者治疗中，应急诊断、手术处理和康复治疗等过程中，预防感染尤其是MDR的出现，是我们的防控重点[19]。

3 颅脑损伤患者的感染影响因素和评估研究

颅脑损伤住院患者的感染影响因素，主要分为三类。（一）交通事故、跌伤、坠落击打等外伤性等创伤原因与重症颅脑损伤住院患者的感染密切相关，而且不同类型的创伤原因所致的颅脑损伤死亡率也不相同，交通事故所占的比例较高，死亡率也高;（二）颅脑损伤的并发症，有脑疝的感染风险高于无脑疝颅脑损伤住院患者，多发脑挫裂伤和单发脑挫裂伤的感染风险也是不同，多发脑挫裂伤的感染风险较高;（三）颅脑损伤住院患者的监测指标及：侵入性监护手段越多、高于38℃体温，血糖越高、颅内压越高提均是感染显著相关[28-30]。

为相适应这种发展方向，进行感染风险预警等评价，综合利用现有临床各项指标数据对患者感染现状进行干预评价，对医院获得性感染风险因素进行实时的监控分析与监测，及时作出针对性的医院获得性感染风险干预措施，减少甚至消除可能出现的感染风险。

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