蔡小桃 黄志伟 焦 琳

Meta-analysisofStagedHybirdCoronaryRevascularizationversusCoronaryArteryBypassGraftingforMultivesselCoronaryArteryDisease.CaiXiaotao,HuangZhiwei,JiaoLin.DepartmentofCardiology,ZhongnanHospitalofWuhanUniversity,Hubei430071,China

AbstractObjectiveTo compare the efficacy of staged hybird coronary revascularization (HCR) versus conventional coronary artery bypass grafting (CABG) for multivessel coronary artery disease.MethodsWanfang, CNKI, VIP, the Cochrane Library, PubMed and EMbase were searched for eligible studies. The Meta-analysis was conducted by using Review Manager 5.2 software.ResultsTen trials were retrieved including 5842 patients of whom 480 were assigned to HCR group and 5362 to CABG group. Compared to conventional CABG, HCR was associated with lower chest drainage volume, shorter mechanical ventilation time and ICU length of stay, less incidence of blood transfusion and renal failure(P<0.05),but higher incidence of target vessel revascularization(TVR,P<0.05). However, there were no statistical differences between the two groups in major adverse cardiacand cerebrovascular events(MACCE),death, stroke, myocardial infarction, atrial fibrillation and hospital stays (P>0.05).ConclusionHCR may be superior to traditional CABG for multivessel coronary artery disease, but it needs more studies with large sample and high quality to demonstrate.

KeywordsStaged hybird coronary revascularization；Coronary artery bypass grafting；Coronary heart disease；Multivessel coronary；Meta-analysis

冠心病目前在临床上的发生率及病死率非常高，而冠脉多支复杂病变又是治疗冠心病的难点。在药物治疗的基础上，内科的心导管介入术(PCI)及外科的冠状动脉搭桥术(CABG)是治疗冠心病的主要手段，但单纯介入或冠脉搭桥治疗存在弊端。1996年Angefini等[1]首次提出内科介入与外科冠脉旁路移植术相结合的概念，即冠脉杂交技术(hybird coronary revascularization, HCR)，它通过外科微创技术完成左乳内动脉到左前降支的旁路移植，再联合内科行经皮冠脉血管成形或支架植入术完成非前降支病变的血运重建。杂交技术分为“一站式”与“分站式”两种，因分站式杂交技术更符合目前国内的医疗条件，故本研究主要系统评价分站式杂交技术与传统冠脉搭桥术治疗冠脉多支病变的疗效，为冠心病的临床治疗提供一定的参考依据。

资料与方法

1.纳入与排除标准：(1)纳入标准：①研究对象为有手术适应证的冠心病多支病变患者；②比较分站式杂交技术与传统冠状动脉搭桥术疗效的临床研究；③包括以下至少1项临床终点数据：主要终点为MACCE，包括全因死亡、心肌梗死、脑卒中和靶血管血运重建；次要终点为术后心房颤动、肾衰竭、输血、胸腔引流量、机械通气时间、重症监护病房(ICU)停留时间、住院时间。(2)排除标准：①数据不全或重复发表；②综述、会议摘要或个案报道；③无法获取全文。

2.检索策略：在万方、中国知网、维普、Cochrane Library、PubMed、EMBASE数据库中进行检索，英文检索词包括“staged hybird coronary revascularization” or “HCR”、“coronary artery bypass grafting”or “CABG”、“coronary heart disease”、“multivessel coronary”；中文检索词包括“分站式杂交技术”、“冠脉旁路移植术”或“冠脉搭桥术”、“冠心病”、“多支病变”，浏览相关文献的引文目录，收集2017年12月以前发表的相关文献。

3.数据提取和质量评价：两位研究者独立获取相关资料，包括文献基本信息(题目、作者、发表年限)，研究对象特点(年龄、性别、糖尿病史、急性冠脉综合征史、左心室射血分数)，样本量、随访时间、临床终点数据等，两人交叉核对资料结果。文献的质量评价通过NOS量表进行，从对象选择、可比性和结果3个方面进行评价，评分>5分认为文献质量较高。如果遇到分歧，通过讨论协商来解决。

4.统计学方法： 采用Rev-Man 5.2统计学软件对数据进行统计分析，计数资料使用比值比(OR)，计量资料采用加权均数差(WMD)合并统计量，计算95%置信区间(CI)。各研究间的异质性用χ2检验来评估，以I2表示异质性的大小，若P>0.05，I2<50%，提示各研究不存在异质性，采用固定效应模型行统计学分析；若P<0.05，I2>50%提示各研究存在异质性，应该先分析异质性的来源，如果不存在临床异质性，采用随机效应模型计算效应量。通过漏斗图是否直观对称来检验发表偏倚。

结 果

1.文献纳入结果及质量评价：计算机检索关键词最初获得42篇文献，通过逐步筛选后最终纳入10篇研究[2～11]，共计患者5842例，其中HCR组480例，传统组5362例，纳入研究的基本特征详见表1。采用NOS量表对纳入本次研究的文献进行质量评价，大部分文献的NOS评分>5分，提示研究总体质量较高。

2.主要终点 Meta分析结果

(1)院内MACCE：有3项研究[2,3,5]报道了院内MACCE，共计患者5037例，其中HCR组256例，CABG组4781例。各研究间不存在异质性(I2=0%,P=0.66)，采用固定效应模型合并数据。杂交组的院内MACCE发生率与传统冠脉搭桥组比较，差异无统计学意义(OR=0.69，95%CI:0.26～1.83，P>0.05，图1)。

(2)随访期MACCE：有2项研究[3,6]报道了随访期MACCE，共计患者492例，其中HCR组91例，CABG组401例。各研究间不存在异质性(I2=0%,P=0.87)，采用固定效应模型合并数据。杂交组的随访期MACCE发生率与传统冠脉搭桥组比较，差异无统计学意义(OR=1.76，95% CI: 0.68～4.56，P>0.05，图2)。

表1 纳入研究的基本特征

图1 关于院内MACCE的Meta分析结果

图2 关于随访期MACCE的Meta分析结果

(3)院内死亡：共8项研究[2～6,9～11]报道了院内死亡的数据，共计患者5741例，其中HCR组429例，CABG组5312例。各研究间存在异质性(I2=60%,P=0.11)，采用随机效应模型合并数据。杂交组的院内病死率与传统冠脉搭桥组比较，差异无统计学意义(OR=1.25，95%CI:0.21～7.32，P>0.05，图3)。

图3 关于院内死亡的Meta分析结果

(4)随访期死亡：有7项研究[2,3,5,6,9～11]报道了术后随访期死亡的数据，共计患者5692例，其中HCR组409例，CABG组5283例。各研究间存在异质性(I2=51%,P=0.13)，采用随机效应模型合并数据。杂交组的随访期病死率与传统冠脉搭桥组比较差异无统计学意义(OR=0.35，95% CI: 0.09～1.30，P>0.05，图4)。

图4 关于随访期死亡的Meta分析结果

(5)随访期靶血管血运重建：有5项研究[2,3,5～7]报道了靶血管血运重建的情况，共计患者5545例，其中HCR组355例，CABG组5190例。各研究间不存在异质性(I2=0%,P=0.77)，采用固定效应模型合并数据。杂交组的随访期靶血管血运重建率高于传统冠脉搭桥组(OR=2.92，95% CI: 1.65～5.18，P<0.05，图5)。

图5 关于随访期靶血管血运重建的Meta分析结果

(6)术后心肌梗死(院内或随访期)：有10项研究[2～11]报道了术后心肌梗死的情况，共计患者5842例，其中HCR组480例，CABG组5362例。各研究间不存在明显异质性(I2=1%,P=0.41)，采用固定效应模型合并数据。杂交组的术后心肌梗死发生率与传统组比较差异无统计学意义(OR=0.90， 95% CI: 0.39～2.12，P>0.05，图6)。

(7)术后脑卒中(院内或随访期)：有10项研究[2～11]报道了术后脑卒中的情况，共计患者5842例，其中HCR组480例，CABG组5362例。各研究间不存在明显异质性(I2=0%,P=0.90)，采用固定效应模型合并数据。杂交组的术后脑卒中发生率与传统组比较，差异无统计学意义(OR=0.71，95% CI:0.19～2.57，P>0.05，图7)。

图6 关于术后心肌梗死的Meta分析结果

图7 关于术后脑卒中的Meta分析结果

3.次要终点的Meta分析结果：对次要终点数据进行分析，各研究间存在异质性，故采用随机效应模型计算效应量。结果显示，与传统组比较，分站杂交技术能降低术后肾衰竭(OR=0.39，95% CI:0.16～0.94，I2=67%，P<0.05)、输血(OR=0.36，95% CI:0.27～0.48，I2=63%，P<0.05)的风险，并减少胸腔引流量(WMD=-119.74，95% CI:-162.78～-76.71，I2=98%，P<0.05)、机械通气时间(WMD=-3.32，95% CI:-4.31～-2.32，I2=91%，P<0.05)及ICU停留时间(WMD=-4.07，95% CI:-5.98～-2.16，I2=93%，P<0.05)；但两者在术后心房颤动发生率(OR=0.78，95% CI:0.52～1.17，I2=37%，P>0.05)、住院时间(WMD=0.31，95%CI:-0.38～0.99，I2=62%，P>0.05)方面比较，差异无统计学意义(表2)。

表2 次要终点的Meta分析结果

4.发表偏倚：对临床终点术后心肌梗死、术后脑卒中行漏斗图分析，结果显示纳入的研究存在发表偏倚(图8、图9)。

图8 术后心肌梗死

图9 术后脑卒中

讨 论

杂交技术包括“一站式”与“分站式”两种。一站式杂交技术在麻醉状态下同期完成手术，能显著缩短住院时间，减少住院费用，并减轻患者痛苦，但对手术室设备要求较高，需要多个学科的配合，故手术推广难度较大[12]。分站式可以分为先CABG再PCI，由心胸外科完成左乳内动脉到前降支的血运重建，提供部分的血运从而降低PCI的术中风险并改善术后疗效，还可以通过左乳内动脉造影评估外科血运重建的情况。缺点在于外科手术出血会对PCI术后的抗血小板治疗产生影响；其次，如果PCI手术失败则面临着二次开胸手术的风险。先PCI再CABG，优点在于当PCI手术失败或出现并发症时，能通过之后的CABG补救。缺点是PCI术后抗血小板治疗会增加外科的术后出血风险[13]。就目前而言，分站式杂交还是以外科血运重建在前较多，ACCF/AHA指南也是这样建议的[14]。

本研究总共纳入了5842例患者，探讨分站式杂交技术和传统冠脉搭桥术治疗冠心病多支病变的疗效，Meta分析显示，与传统搭桥术比较，分站式杂交技术能减少胸腔引流量、缩短机械通气及ICU停留时间，还能降低术后肾衰竭及输血发生率。通常认为心脏外科手术和介入用的显影剂会增加肾功能受损的风险，尤其是原有肾功能不全，而本研究表明分站式杂交技术能减少术后肾衰竭的发生率，这可能与杂交组有更加稳定的血流动力学相关[15]。在纳入研究的文献中，有2篇提及患者有肾功能不全病史，2篇统计了术前肌酐水平，但均未提及术后肾衰竭是原有慢性肾衰竭加重还是新发肾衰竭，笔者倾向于都包括。另外，在随访期靶血管血运重建方面，杂交组的发生率较传统组高，潘砚鹏等[7]将TVR定义为有缺血症状且冠脉造影显示狭窄超过50%，随访期中杂交组出现右冠支架内再狭窄1例，钝缘支狭窄1例，传统组再血管化事件1例，针对的是无论有无HCR或CABG术干预的血管的血运重建。在主要心脑血管不良事件、死亡、术后脑卒中、术后心肌梗死、新发心房颤动、住院时间等方面两种治疗方法比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

本系统评价的局限性：①纳入的研究大多样本含量较小且局限于单中心；②各研究的年限不同，使用的外科技术及器械差异降低了两组间的可比性；③纳入研究多为回顾性对照试验，不排除有数据重叠的可能；④只检索了公开发表的中英文文献，可能存在文献收录不全的问题。

虽然杂交技术在复杂冠心病的治疗方面有不错的应用前景，但在临床应用中仍有一定的局限性。首先，关于PCI和CABG的先后顺序、抗血小板和抗凝药物剂量及使用时间的问题目前存在很大的争议；其次，杂交技术的费用较高，随访时间较长，患者难以接受，限制其进一步推广。HCR的手术适应证包括严重钙化、完全闭塞或分叉的前降支病变，且其远端管腔直径>1.5mm；不适合行PCI的合并或不合并其他分支病变的左主干病变；合并升主动脉钙化、肾功能不全、慢性阻塞性肺疾病及其他脏器损害；PCI术后血管再狭窄、再次手术的患者[16～20]。随着医疗技术的发展和医生培训机制的改进，杂交技术会有更广泛的应用前景。