戚艳艳 郑 欣 佟艳铭 毕丽娜 胡 苏 赵 丹

InfluencingFactorsofSkeletalMuscleMassinMiddleAgedandElderlyPatientswithType2DiabetesMellitus.QiYanyan，ZhengXin，TongYanming，etal.DepartmentofEndocrinology,BeijingBo′aiHospital,ChinaRehabilitationResearchCenter,SchoolofRehabilitationMedicine,CapitalMedicalUniversity,ChinaRehabilitationScienceInstitute,Beijing100068,China

AbstractObjectiveTo investigate the related influencing factors of skeletal muscle mass in middle aged and elderly patients with T2DM.MethodsA total of 324 middle aged and elderly patients with T2DM treated in the Department of Endocrinology, China Rehabilitation Research Center from December 2018 to October 2019 were selected. The subjects were divided into the muscle mass loss group (176 cases) and normal muscle mass group (148 cases) according to the Asian Working Group for Sarcopenia. The body composition and related clinical indicators were measured, and the influencing factors of skeletal muscle mass were analyzed by correlation analysis and multiple linear regression.ResultsThe normal muscle mass group was older than the muscle mass loss group (P=0.000). The body mass index (BMI), appendicular skeletal muscle mass index (ASMI), total skeletal muscle mass, upper limb skeletal muscle mass, lower limb skeletal muscle mass, and percentage of body fat in normal muscle mass group were lower than those in the normal muscle mass group (P<0.05).Pearsoncorrelation analysis showed that ASMI was negatively correlated with age, course of disease, percentage of body fat, and thyroid stimulating hormone (TSH) (P<0.05), and was positively correlated with BMI and bone mineral content (BMC) (P<0.01). Multiple linear stepwise regression analysis showed that BMI, BMC, and percentage of body fat had statistically significant effects on ASMI in middle aged and elderly patients with T2DM.ConclusionBMI, BMC and percentage of body fat are important influencing factors of skeletal muscle mass in middle aged and elderly patients with T2DM.

KeywordsSkeletal muscle mass; Type 2 diabetes mellitus; Percentage of body fat; Bone mineral content

随着人口老龄化与生活方式变化，我国糖尿病发生率逐年增加，中老年患病人群激增。肌少症是与增龄相关的骨骼肌质量下降，并与残疾和病死率增加相关，严重影响中老年人的生活质量，近10年来开始受到重视，目前已成为研究热点[1]。糖尿病患者发生肌少症的风险是正常人群的2～4倍，成人T2DM患者在疾病早期即出现肌肉质量的下降，且随着年龄增长肌量丢失加快，增加了代谢紊乱、骨折、伤残的风险，中老年糖尿病患者的骨骼肌含量下降已成为不容忽视的问题[2,3]。本研究旨在研究中老年T2DM患者骨骼肌含量的影响因素，以期为糖尿病患者肌少症的防治提供临床依据。

资料与方法

1.研究对象：选取2018年12月～2019年10月中国康复研究中心内分泌科收治的50岁以上中老年T2DM患者共324例，其中，男性151例，女性173例，患者年龄50～89岁，平均年龄66.13±9.57岁，均符合1999年世界卫生组织定义的T2DM诊断标准。排除标准：1型糖尿病，糖尿病酮症酸中毒，高血糖高渗状态，严重心肺功能或肝肾功能不全，恶性肿瘤，甲状腺功能异常，精神疾病，应用糖皮质激素者。根据亚洲肌少症工作组诊断标准[4]将入选受试者分为两组，肌量减少组(n=176)和肌量正常组(n=148)。本研究经中国康复研究中心医学伦理学委员会批准，所有受试者均签署知情同意书。

2.临床资料和生化指标检测：收集受试者的临床资料包括年龄、性别、T2DM病程，测量身高(H)、体重(W)，计算体重指数(body mass index, BMI)。禁食8～10h后于次日晨抽取肘静脉血，采用全自动生化分析仪(BS-2000M, 中国迈瑞公司)检测空腹血糖(fasting plasma glucose, FPG)、总胆固醇(cholesterol, CHOL)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein, LDL)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein, HDL)、甘油三酯(triglyceride, TG)，应用离子交换高效液相色谱法检测糖化血红蛋白(HbA1c)，检测仪器为HbA1c分析仪(HLC-723G8, 日本TOSOH公司)。应用微粒子化学发光法检测促甲状腺激素(TSH)，检测仪器为化学发光检测器(I2000SR, 美国雅培公司)。应用电化学发光法检测25羟基维生素D(25OHD)，检测仪器为电化学发光免疫分析仪(Cobas E401, 瑞士罗氏公司)。

3.体成分检测：应用双能X线吸收仪(Discovery-Wi，美国Hologic公司)，采取双能X线吸收法(dual energy X-ray absorptiometry，DXA)测量全身及四肢骨骼肌含量(appendicular skeletal muscle mass，ASM)、脂肪组织含量、体脂百分比(percentage of body fat，PBF)及骨矿物质含量(bone mineral content，BMC)。计算四肢骨骼肌质量指数(appendicular skeletal muscle mass index，ASMI)，ASMI = ASM/H2(kg/m2)。根据亚洲肌少症工作组诊断标准，将ASMI作为骨骼肌含量判定指标，男性ASMI<7.0kg/m2、女性 ASMI<5.4kg/m2为肌量减少[4]。

结 果

1.两组临床资料比较：肌量减少组年龄高于肌量正常组(P=0.000)，肌量减少组BMI、ASMI、全身骨骼肌含量(total SMM)、上肢骨骼肌含量(arm SMM)、下肢骨骼肌含量(leg SMM)、体脂百分比(PBF)、TG低于肌量正常组(P<0.05，表1)。

表1 两组临床资料比较

2.ASMI与各项影响因素的相关性：Pearson相关分析显示，ASMI与年龄、病程、体脂百分比、TSH、HDL-C呈负相关(P<0.05)，与BMI、BMC、TG呈正相关(P<0.01，表2)。

表2 ASMI与各项影响因素的相关性

3.中老年T2DM患者ASMI的多元线性回归分析：以ASMI为因变量，以年龄、病程、BMI、BMC、体脂百分比、TSH为自变量，进行多元线性逐步回归分析，显示BMI、BMC、体脂百分比对中老年T2DM患者ASMI的影响差异有统计学意义(P<0.01，表3)。

表3 中老年T2DM患者ASMI的多元线性回归分析

讨 论

肌少症是与年龄相关的骨骼肌质量下降，与活动障碍、骨量降低及代谢紊乱密切相关，是中老年人生理功能减退的主要原因和重要表现，可导致日常活动能力下降，跌倒和骨折风险增加，甚至致残、致死[5]。美国和欧洲的两项研究表明，年龄相关的骨骼肌质量下降始于50岁左右，至79岁骨骼肌质量下降幅度达6.6%～23.3%[6,7]。日本开展的一项研究显示，上肢、下肢及总的骨骼肌含量均随增龄而下降[8]。糖尿病患者肌少症发生率明显高于非糖尿病者，四肢骨骼肌含量均降低，且随年龄增长丢失加快，中老年糖尿病患者目前已成为肌少症的高危人群[2,9]。本研究选取了50岁以上的中老年T2DM患者，骨骼肌含量检测应用的DXA法是国际上首要推荐的体成分检测方法，也是临床试验中检测体成分和骨密度的金标准[10,11]。本研究显示，肌量减少组的ASMI、全身骨骼肌含量、上肢和下肢骨骼肌含量均低于肌量正常组，年龄高于肌量正常组，与上述研究结果一致。年龄对肌肉含量影响的可能机制包括年龄依赖性的炎性细胞因子增加和合成代谢激素减少共同导致骨骼肌丢失，体力活动和营养摄入减少进一步加速肌量下降[12,13]。更多的机制需进一步研究阐明。

本研究显示，肌量减少组BMI、体脂百分比低于肌量正常组，ASMI与BMI呈正相关，与体脂百分比呈负相关，BMI和体脂百分比是中老年T2DM患者ASMI的重要影响因素。BMI与肌肉质量关系密切，多项研究表明，低BMI是糖尿病患者发生肌少症的危险因素，BMI与肌肉含量呈正相关[14,15]。同时，本研究结果显示，肌量减少组的体脂百分比低于肌量正常组，ASMI与体脂百分比呈负相关。年龄增长会导致身体成分重塑，骨骼肌含量降低伴随着体脂含量的升高，随之而来的体重增加主要是由于脂肪含量增多[16]。

有研究表明，骨骼肌含量与体脂含量呈负相关，在中老年T2DM患者中，除了低BMI之外，体脂百分比偏高者也会罹患肌少症[8，14]。在T2DM肥胖人群中易出现肌少性肥胖状态，即低肌肉含量和高体脂含量的结合，脂肪堆积、体力活动不足、蛋白质摄入减少被认为是导致肌少性肥胖的重要因素[17]。体脂成分的不良重塑会加速肌少性肥胖的进展，而肌少性肥胖对不良健康事件的影响比单纯肌少症更高[8,18]。因此，应警惕超重或肥胖糖尿病患者发生肌少症。值得注意的是，临床上常根据BMI判断糖尿病患者是否肥胖并据此提供饮食指导来减重，但忽略患者体成分特征的情况下提供不适当的减肥指导，会同时导致肌肉质量下降，增加肌少症的风险，尤其是对于中老年糖尿病患者。本研究结果提示，低BMI和高体脂百分比与中老年T2DM患者骨骼肌含量降低密切相关，突显了对BMI和体脂百分比进行综合评估的重要性。

本研究显示，ASMI与BMC呈正相关，BMC是中老年T2DM患者ASMI的重要影响因素，低BMC与中老年T2DM患者骨骼肌含量降低密切相关。除身体成分重塑外，增龄还会导致骨矿含量降低。骨骼和肌肉组织关系密切、相互影响，研究表明，骨骼肌含量与骨密度呈正相关，骨质疏松会增加肌少症的发生风险[19,20]。T2DM患者由于慢性高血糖和氧化应激导致糖基化终末产物增加，后者累积会导致骨微结构改变，骨骼脆性增加，骨强度下降，跌倒和骨折风险增加[19,21]。此种情况致使活动障碍或体力活动下降，导致肌肉损失和肌少症的发生，而肌少症引发的功能障碍又会加速骨质疏松的进展，常使患者进入恶性循环，严重影响生活质量。因此对于中老年T2DM患者，应重视骨密度的检测，及时对低骨量或骨质疏松进行干预，减少骨折和活动障碍的发生。

骨骼肌是甲状腺激素的重要作用靶点，甲状腺功能异常可影响身体成分，但甲状腺功能正常人群的骨骼肌含量与TSH之间的关系仍存有争议。一项中国研究显示，甲功正常糖尿病患者的TSH水平与肌肉含量呈负相关[22]。而韩国的一项大规模横断面研究则未发现TSH与骨骼肌质量指数的相关性[23]。本研究显示，ASMI与TSH呈负相关，但在调整其他影响因素后，这种相关性不再存在，提示TSH对中老年T2DM患者骨骼肌含量的影响有限，其相互作用机制还需更多研究来阐明。

综上所述，BMI、BMC、体脂百分比是中老年T2DM患者骨骼肌含量的重要影响因素，低BMI、高体脂百分比及低BMC可能增加中老年T2DM患者发生肌少症的风险，早期筛查和及时防治至关重要。需对中老年糖尿病患者的BMI和体脂百分比结合分析、综合评估，同时重视骨密度的检测，及早进行合理的生活方式干预，从而更好地管理患者的身体成分，避免活动障碍和骨折，对于预防和延缓肌少症的发生具有重要意义。