李青，刘丽爽，霍娟娟，何孟

(首都医科大学附属北京康复医院神经康复中心，北京 100144)

脑卒中是临床常见的脑血管疾病，其具有发病急、发病率高的特点，能够在短时间内使机体造成不同程度的神经损伤，具有较高的致残率及致死率[1]。有研究显示，死亡的脑卒中患者中约有75%伴有认知功能障碍，而认知功能障碍不仅对患者的工作能力、生活质量，还会对患者康复进程造成影响，使患者的病死率升高，同时对患者的生活能力也造成影响[2-3]。因此对于脑卒中伴认知功能障碍者给予积极康复治疗，对改善患者预后具有重要意义。目前临床上对于脑卒中伴认知功能障碍者常用的康复方法包括计算机辅助认知训练、视觉训练、语言训练等，虽具有一定的效果，但仍不能达到理想效果[4-5]。为了进一步提高脑卒中伴认知功能障碍患者认知功能恢复效果，本研究旨在探讨经颅磁刺激联合语言听觉反馈训练对脑卒中患者认知功能康复效果的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017年3月至2019年2月首都医科大学附属北京康复医院收治的脑卒中合并认知功能障碍者88例。采用随机数字表法将88例患者分为研究组与对照组，各44例。研究组患者中男26例，女18例；年龄范围45～68岁，年龄(54.2±6.3)岁；脑出血18例，脑梗死26例；受教育年限(9.3±2.8)年；对照组患者中男24例，女20例；年龄范围48～69岁，年龄(56.4±7.0)岁；脑出血20例，脑梗死24例；受教育年限(9.0±2.1)年。两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准： (1)均符合脑卒中诊断标准[6]；(2)伴有认知功能障碍；(3)生命体征稳定；(4)患者家属对本研究知情同意。排除标准： (1)伴有智力障碍者；(2)伴有精神病史者；(3)伴有恶性肿瘤者；(4)伴有严重肝肾功能障碍；(5)在脑卒中前存在认知功能障碍者；(6)非首次脑卒中者。

1.3 方法 对照组：患者均给予常规康复疗法，包括药物治疗、作业疗法、针灸等，在此基础上对照组患者给予Forbrain 言语听觉反馈训练：应用Forbrain训练仪。训练时间控制在20 min/次，每周进行5次，连续训练10周。研究组： 患者在对照组的基础上给予低频重复经颅磁刺激器治疗，应用Magstim RAPID2 型重复经颅磁刺激器，进行频率为1 Hz的低频重复经颅磁刺激，刺激的强度为70%运动阀值，脉冲共600个，每次治疗时间为20 min，1次/d，5 d为1个治疗疗程，间隔3 d进行下一个疗程，共治疗4个疗程。本研究方案经我院医学伦理委员会批准。

1.4 观察指标 (1)认知功能：在治疗前后应用蒙特利尔认知评估量表(MoCA)平均两组患者认知功能，包括执行功能、集中与注意力、语言、记忆、抽象思维、定向力、视结构技能8个认知领域，检查项目为11个，总分为30分，26分及以上表明认知功能正常；(2)平衡功能：在治疗前后应用Tinetti量表和Berg平衡量表(BBS)对平衡功能进行评价，分值越高表明平衡功能越好；(3)运动功能及生活能力： 在治疗前后应用Fugl-Meyer 运动功能评定量表(FMA)、改良的 Barthel 指数(MBI)对患者运动功能及生活能力进行评价，分值越高，表明运动功能及生活能力越好；(4)生活质量及神经功能：在治疗前后应用SF-36生活质量量表评估生活质量，应用神经功能缺损评分(NIHSS)神经功能，生活质量评分越高说明生活质量越好，NIHSS评分越高说明神经功能缺损越严重。

2 结果

2.1 治疗前后认知功能对比 治疗前，两组患者MoCA各项目评分及MoCA总评分差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后，两组患者的执行功能、集中于注意力、语言、记忆、抽象思维、定向力、视结技能及MoCA总分均显著较治疗前升高(P<0.05)，且研究组各评分显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 脑卒中合并认知功能障碍者治疗前后蒙特利尔认知评估量表评分对比分)

2.2 治疗前后平衡功能对比 治疗前，两组患者的Tinetti、BBS评分差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后Tinetti、BBS评分均较治疗前升高，且研究组明显各评分显著高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 脑卒中合并认知功能障碍者治疗前后平衡功能对比分)

2.3 治疗前后运动功能及生活能力对比 治疗前，两组患者FMA、MBI评分差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后，两组患者FMA、MBI评分均显著较治疗前升高，差异有统计学性意义(P<0.05)。见表3。

表3 脑卒中合并认知功能障碍者治疗前后运动功能及生活能力对比分)

2.4 治疗前后生活质量及神经功能缺损评分对比 治疗前，两组患者SF-36、NIHSS评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者SF-36评分显著较治疗前升高，NIHSS评分显著较治疗前降低(P<0.05)，且研究组患者的SF-36、NIHSS评分改善情况优于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 脑卒中合并认知功能障碍者治疗前后生活质量及神经功能缺损评分对比分)

3 讨论

认知功能障碍是脑卒中患者常见的并发症，对于脑卒中认知功能障碍的患者往往不能配合治疗及康复训练，而影响了治疗效果及康复进程[7]。研究显示，对脑卒中并认知功能障碍患者进行早期认知功能训练能够有效促进认知功能的恢复，并促进脑神经的重塑，重组脑功能[8-9]。Forbrain言语听觉反馈训练是一种以人体对声音的处理为基础而设计的训练方式，其改善患者认知功能障碍机制是环境噪声能够被该设备所配备的动态滤波器阻挡在外，增强患者对自身声音的识别，并使患者将注意力集中在自己的声音上，进而对注意相关及大脑皮质下的区域进行刺激，使患者在朗读过程中对自己的声音的感知程度增强，进而提高患者的记忆能力和注意力。此外听觉训练的关键在于通过患者聆听自己的声音来对听觉系统的失调现象进行矫正，进而达到药物治疗和人际交流不能获得的效果[10-12]。但有研究显示，单纯进行Forbrain言语听觉反馈训练并不能达到理想效果[13]，因此本研究中对脑卒中并认知功能障碍者进行经颅磁刺激联合言语听觉反馈训练治疗。

经颅磁刺激是近年来新型的神经电磁生理学技术，磁刺激能够通过穿透头颅作用于大脑皮层，能够利用一定强度的时变磁场来对中枢神经系统发挥作用，改变大脑皮层神经细胞的细胞膜电位，促进脑组织内部发生感应电流，对脑组织产生刺激兴奋作用[14-16]。经颅磁刺激的频率如果不同，对大脑皮质层的作用也存在差异，低频重复经颅刺激能够是大脑皮质的兴奋强度提高，对神经网络功能的重建具有良好的作用[17]。本研究结果显示，研究组患者的执行功能、集中于注意力、语言、记忆、抽象思维、定向力、视结构技能及MoCA总分改善程度均优于对照组，说明在Forbrain言语听觉反馈训练的基础上联用低频重复经颅磁刺激能够进一步改善脑卒中患者的认知功能。分析其原因主要是因为两种方法均能够刺激脑部活动，促进大脑皮层重组，进而认知功能得到改善。在对两组患者平衡功能、生活能力、运动功能、神经功能分析中显示，研究组患者的平衡功能、生活能力、运动功能、神经功能改善情况优于对照组，说明在Forbrain言语听觉反馈训练的基础上联用低频重复经颅磁刺激能够进一步改善患者神经损伤情况，进而使各项功能得到改善。因为低频重复颅磁刺激不仅能够刺激局部皮层功能，还能够刺激与功能相关的远隔皮层功能，使皮层功能能够实现区域性重连，进而引发生物学效应。同时脑卒中患者中枢神经系统具有较强的可塑性，且具有一定的重组能力，通过外界刺激，能够增强大脑对外界刺激的反馈能力，进而降低神经功能损伤。

综上所述，经颅磁刺激联合语言听觉反馈训练有效改善患者的认知功能，提高患者生活能力及生活质量。