郭 凡，王明明，邹圣强

（1.江苏大学医学院，江苏212013；2.江苏大学附属人民医院；3.江苏大学附属第三人民医院）

吞咽障碍是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构和（或）功能受损，从而不能将食物安全有效地输送到胃内[1]。导致吞咽障碍的因素有很多，如口咽部创伤、中枢神经功能受损、神经肌肉疾病等[2]。另外，对于ICU 危重病人而言，行气管插管是维持气道畅通的重要措施之一，由于长期压迫造成的喉部组织损伤[3]、舌咽喉部的神经病变以及肌肉失用性萎缩[4]，长期带管病人（带管时间≥48 h）拔管后吞咽障碍（post⁃extubation swallowing dysfunction,PSD）的发生率高达44%～87%[5⁃9]。吞咽障碍不仅会引起误吸、吸入性肺炎、营养不良等一系列并发症，还会延长病人的住院时间，增加再插管率，严重影响病人的预后[10⁃12]。因此，如何尽早预测拔管后吞咽障碍的发生，指导临床早期制定预防与控制的方案尤为重要。本研究拟通过分析气管插管病人拔管后发生吞咽障碍的危险因素并建立预测模型，帮助医护人员客观评估拔管后吞咽障碍发生的风险，为拔管后吞咽障碍的预防与干预提供依据。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2018 年11 月—2019 年6 月在镇江市某三级甲等医院外科ICU 和综合ICU 行气管插管机械通气的病人152 例。纳入标准：①年龄≥18 岁；②气管插管持续时间≥48 h；③病情允许且遵医嘱拔除气管插管；④病人意识清楚，能够理解并完成研究者的指令；⑤知情同意，自愿参加。排除标准：①插管前已存在影响吞咽功能的其他疾病者，如颈部手术、帕金森病、脑血管意外、神经肌肉疾病、口咽部或食管肿瘤等；②行气管切开术者；③行胃肠道手术等须禁饮禁食者；④有精神疾患或意识不清、不能合作者。

1.2 筛查方法 《中国吞咽障碍评估与治疗专家共识（2017 版）》[1]指 出，电 视X 线 透 视 吞 咽 功 能 检 查（VFSS）是诊断吞咽障碍的金标准。但VFSS 有辐射暴露的危险，且需转运到放射科检查，对于ICU 气管插管拔管后病人实施较为困难。目前临床常用的吞咽障碍评估方法是床边评估，本研究采用的标准吞咽功能评估法（SSA）是由Ellul 等设计的专门用于评定病人吞咽功能的床旁评估工具，研究显示其灵敏度和特异度分别为82.9%和81.0%[13]，护士经培训即可完成对病人的评估[14]。本研究由6 名经过SSA 培训的护理组长进行。该方法包括对病人的初步检查及随后的饮水试验，在试验时任何1个条目出现异常，即终止试验并提示评估结果为阳性。初步检查包括意识水平、头部和躯干部控制、呼吸模式、唇控制（唇闭合）、声音强弱、咽反射、自主咳嗽。上述指标中如有任何1 项异常，则终止试验，认为病人吞咽障碍阳性；如上述指标均无异常，即可进行饮水试验。饮水试验中让病人于坐位吞咽5 mL 水3 次，每次吞咽前后观察是否出现下列情况：①口角流水；②无有效喉运动；③重复吞咽；④呛咳；⑤哽咽喘鸣；⑥吞咽后发音异常。如病人出现上述情况之一，则认为病人吞咽障碍阳性；如病人上述检查均未出现异常，继续饮60 mL 水1 次，观察病人是否能全部喝完，以及过程中是否出现哽咽、咳嗽、声音异常等情况，如有则认为病人吞咽障碍阳性，如上述试验均通过，即可认为病人吞咽功能正常。

1.3 资料收集方法

1.3.1 一般资料收集方法 从病例资料中收集病人一般人口学资料、疾病及治疗情况资料、插管相关资料等。①一般人口学资料：包括年龄、性别、心率、收缩压。②疾病相关资料：包括入院诊断、合并症（糖尿病、高血压、肾衰竭、脓毒血症、谵妄等）、家族史、吸烟史、急性生理和慢性健康状况评分（Acute Physiology And Chronic Health Evaluation，APACHEⅡ）、是否行手术治疗等。③插管相关资料：包括气管插管型号、是否插管困难、留置气管插管时间、是否留置胃管及留置时间。

1.3.2 SSA 评估资料收集方法 由研究者统一对外科ICU、综合ICU 中6 名护理组长进行SSA 量表使用方法的培训。6 名护理组长对符合标准的拔管病人进行SSA 量表评估；特殊情况在值班医师指导下完成，以保证评估的准确性。对于拔管后吞咽功能评估的最佳时机，文献中尚无一致的结论，较多集中于拔管4～24 h[14⁃16]。结合临床实际情况，本研究吞咽功能评估时间定为气管插管拔管后4～6 h 内。

1.4 统计学方法 收集的资料数据经双人统一录入，核对无误后运用SPSS 23.0 软件对数据进行分析。

1.4.2 预测模型的建立与评价 首先进行单因素分析，将结果中有统计学意义的危险因素纳入Logistic回归分析筛选出拔管后吞咽障碍发生的独立危险因素，根据Logistic 回归分析模型中各项指标的偏回归系数赋予其分值，建立ICU 气管插管病人拔管后吞咽障碍风险预测模型。模型预测的符合程度采用Hosmer⁃Lemeshow（H⁃L）检验；预测的判别效度即区分能力，通过受试者工作特征（ROC）曲线下面积，并根据ROC曲线坐标计算模型诊断的灵敏度和特异度，确定模型的最佳临界值。

2 结果

2.1 气管插管病人一般情况 152 例病人中，男63例，女89 例；年龄23～91(62.99±12.63)岁；病人入ICU后APACHEⅡ评分为(14.12±3.72)分；拔管后4～6 h内进行SSA 吞咽功能评估，有39 例病人发生拔管后吞咽障碍，发生率为25.7%。

2.2 危险因素分析 首先对拔管后吞咽障碍的各危险因素进行单因素分析，结果见表1。以是否发生拔管后吞咽障碍为应变量，将单因素分析中有统计学意义的变量作为自变量，赋值情况见表2，赋值后纳入二元Logistic 回归分析，结果显示：年龄≥65 岁、APACHEⅡ评分≥15 分、留置气管插管时间≥72 h、留置胃管时间≥72 h 这4 个因素为ICU 拔管后吞咽障碍发生的独立危险因素，详见表3。在113 例没有发生拔管后吞咽障碍的病人中，用Logistic 回归方程预测出101 例，准确率（阴性预测率）为89.4%；在39 例发生拔管后吞咽障碍的病人中，用Logistic 回归方程预测出25 例，准确率（阳性预测率）为64.1%。该模型共准确预测出126 例病人，预测的总体准确率为82.9%。

表1 气管插管病人拔管后吞咽障碍危险因素的单因素分析 单位：例（%）

表2 自变量赋值表

表3 气管插管病人拔管后吞咽障碍危险因素的多因素Logistic 回归分析结果

2.3 模型评价 采用两种方法对Logistic 回归模型进行评价。H⁃L 检验用于评价模型的符合程度，ROC 曲线下面积用于评价模型的判别效度。结果显示：H⁃L 检验P值为0.099，说明预测结果与实际结果间差异无统计学意义，模型具有较好的预测符合程度。ROC 曲线下面积及95%CI为0.818 (0.739，0.898)，较接近1，说明模型具有较好的判别能力，即能够很好地判别拔管后吞咽障碍的发生。根据H⁃L 检验及ROC曲线下面积的分析结果，该模型能较准确地预测拔管后发生吞咽障碍的风险程度。ROC 曲线见图1。

图1 预测模型下的ROC 曲线

2.4 预测模型的评分标准及临界值确定 根据Logistic回归分析结果，将各独立变量的回归系数均除以其中的最小值，再乘以常数2，四舍五入取整数值为其分值，建立气管插管病人拔管后吞咽障碍预测模型的评分标准，见表4。根据预测模型的ROC 曲线及评分标准，计算预测模型在不同分值下的灵敏度和特异度，并计算出约登指数（灵敏度+特异度−1），见表5。结果显示，当总分5.5～6.5 分时约登指数较高。因此，本研究以6 分为模型的临界值，此时预测模型的灵敏度和特异度均较高。

表4 气管插管病人拔管后吞咽障碍风险Logistic 模型的评分标准

表5 预测模型在不同临界值下的灵敏度和特异度

3 讨论

3.1 ICU 气管插管病人拔管后吞咽障碍发生率高本研究结果显示，外科ICU 及综合ICU 气管插管病人拔管后吞咽障碍的发生率为25.7%。由于选取的研究对象及评估工具不一，国内外研究报道的发生率差异较大，一般为3%～83%[6,17⁃18]。万娜等[19]对呼吸科及外科重症监护室气管插管病人的研究结果显示，ICU 病人吞咽障碍的发生率为35.7%；郝桂华等[14]对拔管24 h 内病人进行评估，结果显示吞咽障碍的发生率为55.1%。本研究中约2/3 为手术后病人，且将插管前已存在影响吞咽功能的其他疾病如颈部手术、脑血管疾病等以及行气管切开术等病人排除，因此结果显示拔管后吞咽障碍的发生率与其他文献相比略低。另外，将本研究中发生拔管后吞咽障碍的病人按照留置气管插管时间分类，留置时间<72 h 组拔管后吞咽障碍发生率为34.0%，留置时间≥72 h 组为44.8%，说明留置气管插管时间越长，拔管后吞咽障碍的发生率越高。

3.2 ICU 气管插管病人拔管后吞咽障碍的危险因素分析

3.2.1 留置气管插管时间≥72 h 的病人发生吞咽障碍的风险越大 本研究结果显示，留置气管插管时间≥72 h 的病人，其拔管后吞咽障碍的发生风险是留置气管插管时间<72 h 病人的7.291 倍，说明留置气管插管时间越长，拔管后发生吞咽障碍的风险就越大，这与国内外多数研究结果[14⁃15,19⁃20]一致。其原因可能是长时间留置气管插管造成上呼吸道黏膜损伤及咽喉部病变，以及舌、咽、喉部骨骼肌的失用性萎缩，导致病人吞咽功 能 受 损[3⁃4]。

3.2.2 年龄越大的病人发生吞咽障碍的风险越大本研究结果显示，年龄≥65 岁的病人拔管后吞咽障碍的发生风险是年龄<65 岁病人的4.504 倍。Leder等[21]研究表明，年龄<60 岁的病人吞咽障碍发生率为29.6%，而年龄>60 岁病人发生率为0.4%。其原因可能是随着年龄的增长，咽喉部感觉与运动功能减退，且机体代偿能力下降，在长时间气管插管后更容易发生吞咽障碍[18,22]。

3.2.3 APACHEⅡ评分越高的病人发生吞咽障碍的风险越大 本研究结果显示，APACHEⅡ评分≥15 分的病人拔管后吞咽障碍的发生风险是APACHEⅡ评分<15 分病人的4.889 倍。APACHEⅡ评分能够对急危重症病人的急性生理与慢性健康状况进行综合评估，其分数与病人病情的严重程度成正比[23]。本研究中入住ICU 的病人大多病情危重、变化快、机体免疫力差，对长时间气管插管的耐受力较弱。万娜等[19]研究表明，APACHEⅡ评分为独立危险因素，可在一定程度上预测拔管后吞咽障碍的发生。

3.2.4 留置胃管时间越长的病人发生吞咽障碍的风险越大 本研究结果显示，留置胃管时间≥72 h 的病人拔管后发生吞咽障碍的发生风险是留置时间<72 h病人的3.473 倍，其原因可能为留置胃管时病人会出现咽喉疼痛、声音嘶哑等不适感，且不同的胃管对鼻腔、咽部黏膜有不同程度的损伤，留置时间越长发生吞咽障碍及感染风险就越大，同时也会增加医疗费用。建议在病情允许情况下尽早拔除胃管，经口进食。

3.3 ICU 气管插管病人拔管后吞咽障碍预测模型的建立与评价 本研究Logistic 回归预测模型拟合结果良好，H⁃L 检验与ROC 曲线拟合结果也证明，预测符合程度及判别效度均较高，模型预测性能良好。ROC曲线下面积及95%CI为0.818(0.739，0.898)。当评分为6.5 分时，ROC 曲线显示模型特异度较高，为89.4%，但灵敏度相对较低，为66.7%。该模型的总体预测准确率为82.9%，阴性预测率为89.4%，处于较高水平，阳性预测率为64.1%，处于较低水平，可能与拔管后吞咽障碍发生率低（25.7%），阳性样本较少有关（39 例）。因此，后期需扩大样本量，增加阳性样本例数，进一步验证其预测性能。

4 小结

本研究结果提示，针对留置气管插管时间较长、年龄≥65 岁、APACHEⅡ评分≥15 分以及留置胃管时间≥72 h 的病人，应特别关注拔管后吞咽障碍的发生风险。临床工作中对于拔管后吞咽障碍高风险病人（评分≥6 分），应当采取及时、有效的干预措施，促进病人吞咽功能的恢复，减少误吸等并发症的发生。但本研究仅收集了1 所三级综合性医院的病例资料，属于单中心研究，未来应增加样本量并扩大研究范围，不断完善和修正预测模型，提高预测的效能及稳定性。