刘晓楚，蔚坤妍，顾 立，鞠 梅

（1.泸州市人民医院，四川646000；2.西南医科大学附属医院；3.西南医科大学药学院；4.西南医科大学护理学院）

老龄化已经成为影响世界人口发展的突出问题。老龄人口增速迅猛，我国老龄人口增速已超过世界老龄人口的平均年增速度。据国家统计局数据显示，2018 年我国65 岁及以上老年人约1.67 亿人，老年抚养比达16.8%，预计在2050 年前后，老龄人口将达到4.87 亿人，成为世界上老龄人口最多的国家[1]。我国面临着巨大的养老挑战，传统养老模式受到巨大冲击。预计到2050 年，我国高龄老年群体中失能率将高达50%，高龄化、失能化、空巢化等突出的老龄化特征将对我国传统养老模式造成进一步冲击[2]。在我国“4⁃2⁃1”家庭存在显性的子女和父母分开居住的特点以及家庭养老功能不断弱化现象下，医养结合型机构养老模式成为满足老年人社会化养老需求、减轻家庭负担的首要选择[3]。老年人由于复杂的个体化差异，对于养老服务呈现出不同的需求程度及需求特征差异。但目前老年需求的相关研究多停留在个体需求表面[4⁃7]，将服务需求整体化、笼统化，并简单以“需求率”为结论，而未对老年人的需求做出深度剖析和程度划分。而据以往研究显示，服务需求的准确识别有赖于对不同服务重要性进行判断，而通过需求属性划分则可以反映各项服务之间的重要性差异[8]。东京理工大学质量管理教授狩野纪昭在20 世纪80 年代提出了魅力质量理论及理论分析模型，即Kano 模型[9]。该模型从发展至今已从单纯的分析顾客满意度进入了医疗卫生行业，目前已有学者采用该模型对临床病人[10⁃11]、高龄孕妇及剖宫产术后病人[12⁃13]、失能老年人[14]及社区老年人[15]的服务需求进行分析，以一种新的方式重新审视了服务对象的需求重要性。基于此，本研究从提高医养结合型养老机构老年人服务满意度出发，通过Kano 模型来识别机构服务的提供与否和老年人满意度提高或下降之间的关系，探讨老年人对不同养老服务的需求属性。因此，本研究基于Kano 模型，调查四川省多地区医养结合型养老机构老年人服务需求属性及其影响因素，以期为医养结合型养老机构准确识别老年人的复杂性服务需求，促进机构养老服务提质增效，以提升机构吸引力提供一定的指导作用。

1 对象与方法

1.1 对象 采用便利抽样法，于2019 年2 月—6 月，在四川省成都市、攀枝花市、泸州市、自贡市抽取27 所医养结合型养老机构老年人773 人作为调查对象。纳入标准：①医养结合型养老机构内年龄≥60 岁的老年人；②认知功能良好；③有读写或听说能力；④知情同意参加调查。排除标准：①因身体或心理因素无法完成整个调查的老年人；②调查过程中不配合的老年人。本研究严格遵守知情同意原则、保密原则、不伤害原则；已经通过西南医科大学生物医学伦理委员会审批（编号：XNYD20190110）。

1.2 样本量计算 依据Nunnally 等[16⁃17]对于Kano 模型理论问卷数量的确定原则，问卷发放的数量应>200，且应>该问卷总条目的10 倍，本研究中养老服务需求Kano 属性问卷部分共64 个条目，初步推算出样本量为640 份。在考虑到问卷回收中的遗漏或错填、漏填等无效问卷的基础上，决定再增加20%的样本量，预计样本量为768 份。在讨论及综合考虑后，最终决定每个地区发放问卷200 份，共发放问卷800 份，回收问卷795份，回收率为99.4%，经过检查核对后剔除无效问卷22份，回收有效问卷773份，有效回收率为96.6%。

1.3 调查工具

1.3.1 一般资料调查表 采用自制的一般资料调查表收集医养结合型养老机构老年人的社会人口学特征及健康相关资料。社会人口学特征包括性别、年龄、子女数、退休前职业、婚姻状况、文化程度、入住机构时长、每月机构照护费用、每月经济收入、入住机构原因。健康状况包括功能性共患病指数（Functional Co⁃morbidity Index，FCI）[18]、跌倒史、疼痛史。FCI 可以评估老年人常见疾病的患病情况，患有疾病计1分，不患病计0 分，所有得分相加为FCI，指数越高，说明患有的疾病种类越多。采用视觉模拟评分表（VAS）评估老年人的疼痛指数，0～10分代表从无疼痛到重度疼痛。

1.3.2 Barthel 指数评定表(Barthel Index，BI)[19]采用BI 量表测量老年人的日常生活活动能力（ADL），该量表包含10 项内容，每项内容根据自理程度评分，总分0～100 分，得分越高说明老年人的ADL 越好。该量表在本研究中的Cronbach′s α 系数为0.912。

1.3.3 孤独感量表（the short⁃form of the UCLA Lone⁃liness Scale,ULS⁃8）[20]采用由Hays 与Di Matteo 在Russell 编制的UCLA⁃20 量表的基础上简化形成的ULS⁃8 量表评价老年人的孤独程度。该量表包含6 个“孤独”正序条目和2 个“非孤独”反序条目，总分8～32分，得分越高表示孤独程度越高。该量表具有良好的信效度，可以替代UCLA⁃20 来测量孤独感，在本研究中的Cronbach′s α 系数为0.894。

1.3.4 Lubben 社会网络量表(Lubben Social Network Scale,LSNS) 采用Lubben 等[21]编制的LSNS 量表测量老年人的社会支持情况。该量表包含6 个条目，其中3个条目测量家庭网络情况，3个条目测量朋友网络情况。总分0～30分，<12分表示社会网络支持不足，≥12分表示社会网络支持良好。该量表在本研究中的Cronbach′s α 系数为0.805。

1.3.5 医养结合型养老机构老年人服务需求Kano 属性问卷 自行设计，包括5 个维度、64 个条目，经检验，该 问 卷 正 向 问 题Cronbach′s α 系 数 为0.906，反 向问题Cronbach′s α 系数为0.898；内容效度评价结果显示，其评价者间一致性水平（IR）为0.859，条目水平的内容效度指数（I⁃CVI）为0.833～1.000，全体一致S⁃CVI（S⁃CVI/UA）为0.859，平均S⁃CVI(S⁃CVI/Ave)为0.977。

1.4 Kano 模型 该模型将需求属性划分为5 种类型，包括必备型需求(M)、期望型需求(O)、魅力型需求（A）、无差异型需求(I)、反向型需求（R）。Kano 模型通过特定的正向和反向问题设置，提供5 个备选答案，实现服务需求属性的划分（见表1），并根据需求属性分类评估表（见表2）获得每个服务对象对每项服务所做的类别判断，对每项服务在不同需求属性类别的分布进行频率统计，并以出现频率最高的属性作为该服务的Kano 属性。随着Kano 模型在经济、社会、医疗等各领域的广泛研究与应用，部分学者对传统模型的需求属性划分进行了改进细化。由于同一服务属性内仍然存在重要性差异，因此，Shahin 等[22]在Kano 模型原先的5 种属性划分的基础上将其改进为7 种。原先必备型需求（M）进一步细分为比较必备型需求（M1）、一般必备型需求（M2）、不太必备型需求（M3）3 种属性，魅力型需求（A）进一步细分为比较魅力型需求（A1）、一般魅力型需求（A2）、不太魅力型需求（A3）3 种属性，并且根据需求属性的划分，呈现出“M1>M2>M3”“A1

表1 Kano 问卷正反向问题设计表

表2 Kano 模型需求属性分析表

1.5 质量控制 调查小组由经过统一培训合格的本科及以上学历医学相关人员组成。调查开始前由调查人员采用统一指导语介绍问卷的目的和意义，其后一对一收集其相关资料。问卷通过调查者询问，由老年人采取自我报告的形式回答。问卷当场发放，检查后当场收回，保证问卷的完整性。

1.6 统计学方法 采用双人核对录入，以确保数据录入正确。应用Excel 2010 软件进行数据录入，运用SPSS 17.0 软件进行统计学处理。其中计量资料若服从正态分布采用均数±标准差（±s）进行描述，若不服从正态分布则采用中位数（四分位数）[M（P25，P75）]进行描述；计数资料采用频数和百分比进行统计学描述。

2 结果

2.1 养老机构老年人一般资料 773 名老年人年龄（82.95±6.15）岁；女性占76.6%；城镇居民占75.2%；初中及以下占77.5%；FCI 评分为（2.91±1.60）分；VAS 评分为（3.66±2.37）分；大部分老年人为无配偶状态；30.5%的老年人在1 年内出现过跌倒史，BI 评分为（65.37±23.95）分，ULS⁃8 评分为（19.90±5.61）分，451 人（58.3%）社会网络支持不好。其他情况见表3。

表3 养老机构老年人一般资料（n=773）

2.2 医养结合型养老机构老年人服务需求属性情况 通过传统Kano 模型的5 种属性划分，老年人在整体层面对55 项服务具有一定的需求，包括22 项必备型需求、7 项期望型需求、26 项魅力型需求，见表4。

表4 医养结合型养老机构老年人整体服务需求属性（n=773） 单位：人

（续表）

2.3 医养结合型养老机构老年人服务需求属性的影响因素分析 基于改进Kano 模型对老年人的服务需求属性的划分，对各服务项目需求属性赋值（M1=7、M2=6、M3=5、O=4、A3=3、A2=2、A1=1、I=0），以医养结合型养老机构老年人服务需求属性总分为应变量，将本研究问卷中涉及的16 个测量指标划分为个体特征（性别、年龄、文化程度、户口所在地、退休前职业、月收入）、健康相关状况（跌倒史、FCI 评分、VAS评分、ULS⁃8 评分、自理能力等级）和家庭社会支持情况（婚姻状况、子女数量、社会网络支持、每月机构照护费用、入住机构时长）3 个方面，并作为自变量进行多元线性逐步回归分析，入选变量标准为α=0.05，剔除变量标准为α=0.10。对于上述变量的赋值情况见表5。通过多元线性逐步回归分析，共有10 个变量进入回归方程。经检验F=124.088（P<0.001），调整后R2为0.615 ，D⁃W 值为1.741。见表6。

表5 变量赋值情况

表6 医养结合型养老机构老年人服务需求影响因素的多元线性逐步回归分析结果

3 讨论

3.1 Kano 模型下服务需求属性的整体表现 本研究结果显示，从服务需求属性的整体划分来看，在64 项养老服务中，老年人对其中55 项养老服务具有一定的需求且大多数服务需求属性较高，反映出老年人对医养结合养老服务需求的普遍性及依赖性，也说明了老年人对于机构养老服务模式已经形成了“惯性依赖”，这也可能与本研究选取的老年人均在养老机构内入住1 年及以上，且整个老年群体呈现出的高龄、多病、失能等特征密切相关。整体养老服务呈现出四大需求属性划分：①必备型需求作为最重要、理应首先得到满足的服务需求，体现了老年人最为“依赖”的服务内容，它的满足与否，将对老年人的养老服务满意度产生最为重要的影响。在本研究中，老年人的必备型需求共有22 项，主要分布在生活照料和环境安全服务中。与杨璐等[23⁃24]分别对上海市、广州市机构老年人的调查结果相似，生活照料服务是老年人生理保障的基础，在老年人的服务需求中处于不可忽视的重要地位。其次，本研究结果也突显出了老年人对于养老机构的基础设施及安全保障设备的高层次要求，而目前大多数针对机构老年人服务需求的研究[25⁃26]都未将老年人对环境安全的需求纳入研究中考虑，在经济社会快速发展的情况下，这将在很大程度上造成对老年人安全服务需求的忽视或低估。②期望型需求是老年人表现出的主观期盼、预想的需求，包含有“想要”“期待性”的意义。它的提供与否将对老年人养老服务满意度的提高或下降产生线性影响。老年人的期望型需求共有7 项，涉及生活照料及医疗保健、心理服务等方面，反映了老年人对机构养老服务需求的普遍性。③魅力型需求是超出老年人预期的需求属性，此类属性服务的提供将更有利于提升老年人对于机构养老服务的满意度。本研究中老年人的魅力型需求共有26 项，主要分布在医疗照护、健康保健和心理社会支持中，反映了机构老年人在低层次的生理、安全的需求满足的前提下，在超出预期基础上，对医疗、保健和心理方面的高层次补充性服务需求延伸，体现了目前老年人的养老服务需求已由传统生活照料模式向“医”和“养”并重模式的转变。④无差异性需求具有无关紧要的特点，该服务的提供与否对满意度均不存在影响，而本研究中老年人仅对9项服务呈现出无差异型需求，这也再次说明了本研究中机构老年人对整体养老服务需求的普遍性。

3.2 医养结合型养老机构老年人服务需求的影响因素

3.2.1 个体特征因素对养老服务需求的影响 本研究结果显示，个体特征中年龄、月收入、文化程度、户口所在地是老年人养老服务需求的主要影响因素（P<0.05）。首先，年龄因素对于老年人的养老服务需求有着较为突出的影响作用，年龄越大的老年人对于医养结合养老服务存在更强烈的需求。与以往的研究结果[27⁃28]相似，随着老年人年龄的增长及自我满足功能的下降，老年人对于机构提供的正式养老服务的“高依赖性”倾向在高龄群体中凸显。究其原因可能与本研究中多数老年人呈现出的高龄且年龄差距较大等特征有关，因此呈现出的不同年龄老年人的养老服务需求差异较为明显。其次，老年人月收入也是其养老服务需求的主要影响因素。老年人的经济收入直接影响其养老服务的支付能力和支付意愿，因此，每月经济收入水平越高的老年人，对于养老服务有着更强的购买力，不仅对养老环境有着更高的要求，而且对于高层次的养老服务也表现出更加强烈的需求属性。另外，文化程度也有一定的影响作用，整体表现为文化程度越高，对于养老服务的需求程度也越高。在医养结合养老服务模式快速发展的社会背景下，文化程度越高的老年群体，随着对医疗和养老结合模式认知的提高，不仅会在养老模式选择中更加倾向于这种新型养老模式，并且在自我需求满足与家庭满足之外将会对医养结合养老服务有着更高的接受度和要求[29⁃30]。最后，老年人的户口所在地也对其养老服务需求有较普遍的影响。相对于农村老人，城镇老年人对于机构环境、医疗保健、心理支持等方面有着更高的需求。究其原因，可能是城镇老年人的经济能力更强且社会养老保障体系更加完善，对于养老服务有着更强的购买力，进而使得其养老服务需求主要表现为由供给主导。农村老年人的服务需求主要受供给和客观需求的共同驱动，但由于多数老年人的养老服务费用主要由其子女负担，因此其养老服务需求存在“强需求”与“弱表达”的矛盾[31]，并且其对服务的“强需求”往往还会被其“弱表达”所掩盖。因此，农村老年群体往往呈现出对养老服务客观需求与主观获取的倒置，进而表现出的养老服务需求水平具有隐匿性。这种对需求的低回应，往往会导致机构在养老服务分配时，造成对农村老人客观服务需求的“漠视”，导致分配不公平、需求不对等现象。

3.2.2 健康相关因素对养老服务需求的影响 本研究结果显示，健康相关因素中自理能力等级、FCI 评分、ULS⁃8 评分是老年人养老服务需求的主要影响因素（P<0.05）。首先，自理能力等级不仅是影响老年人养老服务需求的关键因素，还是老年人社会化养老服务需求的硬性约束条件[32]，并由此激发出老年人对于养老服务的潜在需求。失能化是我国老龄化进程中的突出特点，随着自理能力的不断下降，老年人在基础性生活照护服务外，往往还需要更高层次的医疗、健康、心理等服务支持[33]。医养结合养老服务模式可以为老年人提供全方位的养老照护服务，成为失能老年人的第一选择，与相关研究[34]结论相一致。其次，FCI 评分影响作用也较普遍，FCI 评分越高的老年人，对于整体养老服务有着更高需求。多病共患的老年人，往往需要长期服药、随访、就医，一方面造成了其生活的不便；另一方面也增加了此类老年人对于医疗保健等服务的迫切需求，也进一步解释了老年人由于失能导致的自我满足能力不足时产生的养老服务“高依赖”现象。此外，孤独感的影响作用也不可忽视，高孤独感老年人的服务需求主要集中在心理社会支持类服务中，此类老年人会表现出改变生活现状、减轻家庭负担的期待性心理，爱与被爱的需求剧增，从而呈现出更高的心理社会支持等需求倾向。

3.2.3 家庭社会支持因素对养老服务需求的影响本研究结果显示，家庭社会支持因素中每月机构照护费用、子女数量、婚姻状况是养老服务需求的主要影响因素（P<0.05）。其中，每月机构照护费用的影响作用较显著，照护费用越高的老年人对于整体养老服务的需求程度越高。普遍来说，不论是机构之间还是同一机构内比较，付出的养老成本往往与其获取的服务数量、质量成正比。因此，支付养老照护费用越高的老年人往往会对养老服务有更多、更高的需求。其次，子女数和婚姻状况也是养老服务需求的主要影响因素。子女数越少、无配偶的老年人由于家庭主要支持力量的缺失，在生活照料、心理社会支持等方面产生了显著的需求。

4 小结

四川省医养结合型养老机构老年人服务需求整体呈现出“高依赖性”和“高期待性”特征，并受自理能力等级、年龄、每月机构照护费用、月收入、FCI 评分、子女数量、文化程度、孤独感、户口所在地、婚姻状况的影响。医养结合型养老机构应该根据不同特征因素对医养结合型养老机构老年人服务需求的影响作用，结合老年人复杂的个体特征差异，在老年人服务需求的探究及优先满足中，注意对老年人进行特征群体的划分及需求的差异性满足。建议相关养老机构建立菜单化的服务提供模式，依据整体服务的普遍需求属性制定养老服务的“共性菜单”。虽然共性特征存在，但部分老年群体依旧对于不同养老服务或是同一养老服务存在需求差异，基于此，在“共性菜单”之外，“服务菜单”还应向个性化、差异化的服务提供延伸。由此，建议机构在识别高需求群体基础上将老年人需求的共性与个性相结合，制定“基础保障”+“个性选择”的弹性服务菜单。