周建锋

（惠阳三和医院 广东 惠州 516211）

临床统计：胸腰椎骨折的比例约占所有脊柱骨折的50%左右，大多数患者并伴有程度不同的神经功能损伤[1]；从临床治疗的角度来看，稳定胸腰椎骨折且无神经功能损伤的治疗多采用保守方法进行，而对于程度较为严重且伴有神经功能损伤的病例外科手术则是最佳处理方案[2，3]。传统后路开放及复位内固定是长期以来的常用手法，该方式虽能满足治疗，但由于术中反复牵拉而引起的肌肉缺血坏死及纤维化，会在一定程度上延长患者的康复进程。经皮椎弓根螺钉内固定的应用为胸腰椎骨折的治疗打开了全新的局面，配合微创小切口减压患者的预后得到了显著的改善。本次研究将以科室收治的69 例患者进行分组研究，通过与传统开放后路减压椎弓根复位内固定治疗比较的形式，探究微创小切口联合经皮椎弓根螺钉复位内固定治疗方案的优势，报道如下：

1.资料与方法

1.1 病例资料

将2017 年10 月—2019 年9 月科室接收的69 例胸腰椎骨折伴神经损害的患者进行分组研究，微创小切口联合经皮椎弓根螺钉复位内固定治疗的37 例患者作为研究组，男性26 例、女性11 例，年龄26 ～45 岁，平均年龄（36.6±4.9）岁，骨折部位：T12 9 例、L1 10 例、L2 11 例、L3 7 例，骨折分型：A3 7 例、B2 7 例、C1 16 例、C2 7 例；另32 例作为对照组，男性24 例、女性8 例，年龄29 ～54 岁，平均年龄（37.5±5.3）岁，骨折部位：T12 8 例、L1 9 例、L2 10 例、L3 5 例，骨折分型：A3 6 例、B2 6 例、C1 14 例、C2 6 例。两组对象对于研究知情并自愿参与，统计学软件比较两组一般资料无意义（P ＞0.05），有可比性。

1.1.1 纳入标准 ①患者年龄介于18 ～60 岁间；②致伤至手术时间＜7d；③影像学结果证实胸腰椎骨折且有脊髓受压情况；④具有神经功能损伤的临床表现；⑤一般资料齐全并自愿参与研究。

1.1.2 排除标准 ①合并有肝肾等脏器功能不全者；②精神疾病或存在明显的沟通表述障碍；③陈旧性胸腰椎骨折者；④脊髓损伤（Frankel）评级为E。

1.2 方法

两组对象均给予气管插管全麻，俯卧位于X 线机透视状态下对克氏针定位；研究组于目标减压节段取后正中作长度约5cm的切口，于小切口直视状态下降椎旁组织分离，在充分保留棘突及韧带的条件下作全椎板切除并将突入椎管的骨块复位，经皮放置一侧固定棒，使用X 线监视并借助外撑开器作常规复位处理，固定螺母，检查椎管减压情况并根据情况决定是否执行椎间盘切除和椎体间植骨融合。然后以相同方法作另一侧固定棒及撑开复位、固定处理，最后常规止血、冲洗、放置引流将切口关闭。对照组患者作传统后路方法手术，于后正中作长度约15cm 的手术切口，常规分离椎旁软组织以充分暴露减压和被固定范围，依次进行椎管减压、椎间盘切除、椎体间植骨融合以及椎弓根螺钉置入、复位、横连接处理，后续各项操作与研究组一致。

1.3 评价标准

分值0 ～10，评分越高则提示患者的自觉疼痛感越剧烈；②比较两组患者手术后一周的矢状面Cobb 角、椎体前缘高度、矢状位指数和伤椎楔变角；③比较两组对象的术后神经功能，以Frankel脊髓损伤分级法为准，A：损伤平面以下深浅感觉消失，肌肉运动功能消失，B：损伤平面以下运动功能消失，存在骶区感觉，C：损伤平面以下存在部分肌肉运动功能，无有用功能存在，D：损伤平面以下肌肉功能不完全，具备站立及拄拐行走的能力；E：深浅感觉良好，存在病理反射[4]；④比较两组术后并发症发生率。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS13.0统计学软件分析处理，计数资料采用率（%）表示，行χ2检验，计量资料用均数±标准差（）表示，行t 检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组手术相关指标比较

两组手术时间无统计学意义（P ＞0.05），切口肌肉剥离长度、术中失血量、术后引流量、止痛药使用率、术后疼痛评分及住院时间等指标，研究组均优于对照组，各项指标间比较，差异均有统计学意义（P ＜0.05），见表1。

表1 两组手术指标对比（）

表1 两组手术指标对比（）

组别 n 手术时间（min） 肌肉剥离长度（cm） 术中失血量（ml） 术后引流量（ml） VAS（分） 止痛药使用率（%） 住院时间（d）研究组 37 203.5±60.9 7.1±2.3 269.1±90.5 76.9±35.5 2.6±0.7 13.51 19.3±6.1对照组 32 195.1±66.2 10.5±3.9 433.9±155.7 269.7±112.2 3.5±0.9 31.25 28.2±12.0 t[χ2] 0.578 4.480 5.462 9.904 4.667 [9.085] 3.961 P 0.585 0.000 0.000 0.000 0.000 0.002 0.000

2.2 两组术后影像学指标比较

两组术后一周的矢状面Cobb 角、椎体前缘高度、矢状位指数和伤椎楔变角等指标比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），见表2。

表2 两组术后一周影像学指标对比（）

表2 两组术后一周影像学指标对比（）

椎体前缘高度（%）组别 n 矢状面Cobb角（°）矢状位指数（°）伤椎楔变角（°）研究组 37 0.7±13.1 87.2±13.0 7.5±6.8 3.9±4.9对照组 32 3.1±9.9 87.0±10.1 7.4±5.7 4.8±4.2 t 0.847 0.070 0.065 0.812 P 0.399 0.944 0.947 0.419

2.3 两组神经功能比较

Frankel 脊髓损伤评级显示：研究组E 级比例显著高于对照组，差异显著（P ＜0.05），见表3。

表3 两组Frankel 脊髓损伤评级对比[n(%)]

2.4 两组术后并发症比较

研究组术后出现切口感染1 例，术后并发症率2.70%；对照组术后出现切口感染1 例、断棒1 例，术后并发症率6.25%，组间比较差异无统计学意义（χ2=1.474，P=0.224）。

3.讨论

脊柱骨折约占全身骨折比例的5%左右，胸腰椎骨折的比例约占所有脊柱骨折的50%，其中约21%～40%的患者伴有程度不同的神经损伤[5，6]，严重影响患者的生活质量。当前临床上关于脊柱骨折的治疗尚存在争议，但对于合并有神经功能损伤的患者均建议外科手术并配合后期康复训练，保证患者的康复。长期以来所使用的传统后路开放手术在医疗技术发展及临床经验积累的基础上取得了显著的成效，但手术本身不可避免的会对患者椎旁肌肉等软组织造成创伤，患者术后康复进程相对较慢且出现腰背部肌肉纤维化和坏死的潜在风险较高[7，8]。

经皮椎弓根螺钉固定技术的应用解决了传统治疗方式固定棒位置过浅的不足；另一方面，前路手术由于创伤过大，尤其合并神经功能损伤的患者这一情况更为明显，大的创伤意味着患者术后卧床静养的时间相对延长，各类并发症的发生概率也会提升[9，10]。研究中实验联合后路微创小切口减压技术，术中失血、肌肉剥离长度、术后引流量、止痛药使用率及VAS评分均显著优于对照组，同时住院时间也明显更短，各项数据组间有统计学意义（P ＜0.05），提示后路微创小切口减压联合椎弓根螺钉固定治疗胸腰椎骨折伴神经损伤可在一定程度上缩短患者的术后康复进程。同时，经过对两组患者术后影像学指标的比较，两组的矢状面Cobb 角、椎体前缘高度、矢状位指数和伤椎楔变角比较均无统计学意义（P ＞0.05）；经Frankel 脊髓损伤评价，研究组患者的术后神经功能E 级比例明显高（P ＜0.05）提示该术式相对于传统后路可取得更为确切的治疗效果。

但需要特别提到的一点是，经皮椎弓根螺钉固定技术在操作过程中必须要多次透视才能置入螺钉，患者所遭受的射线暴露时间相对较长，因此在操作过程中医师须对患者及自身做到足够的保护；同时，经皮椎弓根固定尚不具备开放手术清晰的解剖位置视野，对于操作者的要求相对较高，在医疗基础相对薄弱的地区推广尚存在一定的难度。

综上所述，研究得出结论：微创小切口联合经皮椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折伴神经损害整体效果优于传统开放后路减压锥弓根复位内固定。在各项条件成熟的情况下可将其作为首选治疗方案应用于临床。