刘菲菲 翁小玲 阳桂红 刘雪利 包睿 司徒雯姗 曾碧华 向雨佳

摘要：目前新型冠状病毒感染肺炎（简称：新冠肺炎）的疫情形式依然严峻，并具有传染性强，潜伏期长等特点。同时，口腔颌面部诊疗操作中容易造成气溶胶污染，因而成为医源性感染的重灾区。由于口腔颌面部间隙感染属于必须及时治疗的急危症，需予以高度重视及专业诊疗。疫情期间，针对口腔颌面部间隙感染患者的诊治，我院口腔颌面外科制定了一系列具有针对性及规范性的诊疗方案，并根据疫情的进展变化适时调整。本文主要结合我科近期收治的一例口腔颌面部间隙感染患者，遵从该方案进行了合理规范的诊疗，并通过分析该患者的诊疗过程，总结阐述有关此类患者的诊疗方案和护理配合特点，为以后临床实践提供参考。

关键词：新冠肺炎;口腔颌面部间隙感染;诊疗方案;护理配合

【中图分类号】R473   【文献标识码】A   【文章编号】1673-9026（2020）06-189-03

2019年未，新型冠状病毒感染肺炎（简称：新冠肺炎）突然爆发，迅速蔓延。由于口腔科诊疗操作具有喷溅性，大量气溶胶产生等特殊性，若潜伏期患者或无症状感染者在未知状态下就诊并进行口腔诊疗操作，极易导致疫情爆炸式蔓延。口腔颌面部间隙感染患者如不及时救治，感染可进一步扩散，甚至导致颌骨骨髓炎、败血症等严重并发症，重者可压迫呼吸道，甚至危及生命[1]。在疫情期间，我院口腔颌面外科住院部收治口腔颌面部多间隙感染患者1例，对该患者的诊疗过程中，我们科室严格按照国家疫情防控要求，并依据国家指南和口腔医院诊疗及康复策略[2]进行了规范化的诊疗及感控管理，取得良好效果。因此，本文通过分析该患者的诊疗过程，总结阐述有关临床经验，现报道如下。

1 口腔颌面部间隙感染的特点

口腔颌面部间隙感染是指位于颜面、颌周及口咽区软组织炎症的总称。正常的口腔、颜面、颈部深面解剖结构均有致密的筋膜包绕，筋膜之间有数量不等而又彼此连续的疏松结缔组织或脂肪组织填充，形成易发生感染并扩散的潜在间隙。口腔颌面部间隙感染一般通过牙源性、腺源性、损伤性等途径引起，主要临床表现为局部红、肿、热、痛且边界不清，导致功能障碍。若病情发展迅速，体温可达39-40℃，并伴有食欲不振、便秘及全身不适等症状。同时伴有系统性疾病的口腔颌面部间隙感染患者，如未及时得到正确诊断及治疗，可能发生纵膈炎、呼吸道梗阻、败血症等严重并发症[3]。

2入院前新冠肺炎患者的筛查及入院后的感控管理

随着新冠肺炎的进展，国家卫生健康委员会不断更新完善新型冠状病毒肺炎诊疗方案，医院也不断优化入院流程。所有患者预约住院。住院部致电询问患者有无发热等不适，排除流行病学史并告知患者行血常规、胸部CT、新冠病毒核酸检测，结果均无异按约定时间办理入院。同时电话告知患者住院期间所需物品，入院当天务必全部带齐。入院后发现漏带生活用品，告知患者可行美团外卖或京东到家方式购买，减少不必要的外出。所有成功预约的患者进入医院必须经过三级预检分诊筛查。第一级预检分诊，医院大门入口预检分诊点，红外线監测测量所有人员体温，筛查发热病人。第二级预检分诊，一楼大厅门、急诊、住院患者总预检分诊点，人工额温枪测量所有人员体温，开展相关流行病学史调查，接触史询问，指导患者如实填写《新冠肺炎病毒感染流行病学史问卷》信息资料签署承诺书，并做好登记。患者的流行病学问卷须落实医、护（预检分诊）、患三方签名。第三级为住院部预检分诊点，再次测量患者体温，询问近14天无发热、咳嗽、乏力、肌痛等不适，无疫区或COVID-19感染病例接触等流行病学史，核查承诺书签名和血常规、胸部CT、新冠病毒核酸检测结果无异常，接收人在承诺书上签名确认，承诺书由病房统一管理。通过三级预检后经住院部医师诊查符合收治条件收治入院。这也是目前新冠肺炎筛查最常用的方法[4]针对急危重症患者，科室制定了专门的收治流程（如图一），接诊医务人员按照新冠肺炎疑似病例进行加强防护。

预检分诊处的防护要求：一、个人防护：一级防护，穿戴一次性工作帽、一次性医用外科口罩和工作服（白大褂）、一次性隔离衣、必要时戴一次性乳胶手套。戴口罩前和摘口罩后必须进行手卫生。二、环境要求：预检分诊台相对独立，通风良好，标识醒目。分诊台具有消毒隔离条件和必要的防护用品。保持分诊台、额温枪的清洁。每两小时或遇污染时对分诊台和额温枪使用75%酒精或含氯消毒剂（有效氯含量500mg/L）擦拭消毒。

患者入院后，原则上住院期间患者和陪护人员不得离开病房，禁止探视[5]。同时科室加强日常物品、空气等清洁消毒工作，适当增加消毒频次。如果在住院期间该患者出现疑似症状或可疑接触史应立即启动相关的隔离、上报应急流程（如图二），全员提高防护级别达三级防护，防护要求：穿戴一次性工作帽、全面型呼吸防护器或正压式头套、医用防护口罩、防护服或工作服（白大褂）外套一次性防护服、一次性乳胶手套和/或一次性鞋套、戴护目镜或防护面屏。按广东省各级政府和卫生行政主管部门的要求转移到有隔离和救治能力的定点医疗机构治疗[6]。终末消毒，保洁人员三级防护，床单位先紫外线灯照射消毒60分钟，用2000mg/L含氯消毒液擦拭物体表面、地面，医疗废物按感染性废物处理。做好标识，由专人运送。患者需带走的物品须使用2000mg/L含氯消毒液浸泡/擦拭作用30分钟后，用清水擦干净方能带走。

3 个案报道

患者因“左侧面颊反复肿痛20天，张口受限10天”入院，曾于外院输液抗炎治疗，未见明显好转，遂来我院就诊。入院时口外情况：患者颌面部双侧不对称，左侧下颌角及下颌升支咬肌区呈弥散型肿胀，局部组织硬，压痛明显，表面皮肤稍微红肿，皮温稍高。张口明显受限，开口度约0.3cm。口内情况：口腔卫生差，有明显口腔异味。患者头颅CT结果示：考虑左下颌骨中央性骨髓炎合并咽旁间隙及颊间隙感染，符合左颌面部间隙感染的特征。

3.1 输液抗炎及对症处理：相关文献报道新冠肺炎潜伏期可以超过14天[7]，甚至存在无症状感染者的情况[8]。由于患者为急症入院，未采集咽试子，多间隙感染患者的诊疗刻不容缓。为避免医疗资源的浪费，固定一名医生和护士严格按照新冠肺炎疫情期间口腔医院防护标准（一）——工作人员的防护[9]，为患者采集咽试子送检，同时迅速正确判定脓肿位置，立刻为患者在局麻下自咬肌前缘切开行脓液引流，并抽取脓液送检行细菌培养及药敏试验，分离脓腔，予大量生理盐水冲洗同时予负压吸引。处理完毕，患者转入指定的隔离监护室进行单间监护，遵医嘱予输液抗炎消肿治疗，严密监测患者生命体征以及颌面部肿胀情况，床旁备气管切开包，同时指导并协助患者进行口腔护理。医用器械、公共区域、各类物品表面严格按需消毒[10]。

3.2张口训练：张口受限是口腔颌面间隙感染的主要临床表现之一。医护人员严格按照新冠肺炎疫情期间口腔医院防控标准[11]执行每一项操作。根据患者配合度及自主张口能力制定个性化张口训练方案（详见表1），每天指导张口闭口训练[12]和口腔卫生管理[13]，辅以心理护理。住院期间患者精神食欲可，无发热、乏力、干咳等症状，经过治疗，患者颌面部肿胀逐渐消退，局部质软，皮温降低，张口度逐渐恢复至正常。

3.3手术治疗：在炎症初步控制，非手术治疗不能治愈且排除绝对手术禁忌症后可进行手术治疗的情况下，满足疫情期间住院患者及其固定陪人均无咳嗽、高热、核酸咽试子结果阴性、肺部CT结果正常等条件下，患者于入院后第七天完善术前准备，医护人员严格遵照口腔颌面外科手术合并新型冠状病毒感染的管理策略[14]为患者在手术室全麻下行：“31/32/38/41/42/43牙拔除术，左下颌骨中央性颌骨骨髓炎死骨刮除术+左下颌骨部分切除术+带蒂复合组织瓣转移修复术”。

4 新冠肺炎疫情期间口腔颌面部间隙感术后可能出现的并发症及护理

4.1 患者病损区域较大，范围波及下颌角及下颌升支，在清除病灶时有损伤下牙槽神经及舌神经的风险，术后可能出现下唇麻木或舌体麻木的症状。因此术中应注意保护下牙槽神经及舌神经，避免损伤神经，减少疫情期间术后不必要的复诊。

4.2 患者需要拔除下颌所有残存牙，可能影响患者术后饮食、发音及美观等功能。对此护理方案如下：

4.2.1饮食指导：住院期由责任护士指导进食方法。根据患者身高、体重、病情、口内伤口愈合情况，结合患者饮食喜好为患者制定饮食计划，选择稀流质到稠流质顺序进行饮食训练。鼓励患者采用勺子自主进食，为保证机体能量需求适当增加就餐次数。为避免口内伤口感染，指导患者每一次进餐后行口腔护理，每日早中晚三次使用复方氯己定含漱液含漱2～3分钟，含漱后半小时内避免进食。保证每一次进食顺利直至出院时患者自主进食无障碍。

4.2.2心理疏导：由责任护士巡视患者训练情况，循序渐进，鼓励患者坚持训练，表扬患者每一天的进步，保障患者训练的持续性和成效性。向患者耐心解释发音不够清晰、颜面略微凹陷的原因主要是牙列缺损，告知患者伤口愈合后可行赝复体修复，改善发音及美观状况，恢复咀嚼功能，鼓励患者积极面对。

4.3 出院指导：经过12天的治疗，患者伤口愈合良好，张口度明显改善，顺利恢复出院。患者、陪人及医护人员均未出现新冠肺炎疑似症状。，指导患者出院后居家管理策略及电话复诊或通过微信、抖音视频复诊，掌握患者治疗效果，为患者答疑解惑。如电话或视频仍达不到理想效果，在严格排除流行病学史后返院复诊。

5 总结

本文结合我科近期收治的一例口腔颌面部间隙感染患者，进行了新冠肺炎防控期间合理规范的诊疗，并通过分析该患者的诊疗过程，总结阐述有关此类患者的诊疗方案和护理配合特点，为以后临床实践提供参考。

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