谭孟婷 彭福森 陈鲜芳 谢盼

摘要：目的 观察耳内镜下鼓室修补术对鼓膜穿孔的治疗效果。方法 选择因鼓膜穿孔在我院行耳内镜下鼓膜修补的患者56例（60耳），收集其手术时间、术中出血量、平均住院时间及术前与术后平均气导听阈，术后一月鼓膜情况。结果：手术时间平均为（58.32±3.21）min，术中出血量平均为（6.52±0.22）ml，术后平均住院时间为（3.76±0.25）天。临床有效率93.33%（56/60）。术前及术后1个月平均气导听阈（PTA）差异有统计学意义（P<0.001）。结论：耳内镜下予以鼓膜修补有较高的愈合率，且并发症较少，具有良好的临床疗效，可基层医院普及与推广。

关键词：耳内镜;鼓膜修补;治疗效果

【中图分类号】R764.1   【文献标识码】A   【文章编号】1673-9026（2020）06-128-02

鼓膜穿孔是耳鼻咽喉头颈外科的常见病及多发病，多见于外伤、烟花爆竹、噪音及炎症，患者一般会出现听力降低等症状，若伴有中耳感染者概率显著增高[1]。鼓膜具有较强的再生能力，在中耳未有感染的情况下部分鼓膜穿孔能自行愈合，但大穿孔超过42天或中耳炎引起的鼓膜穿孔常常需要手术辅助愈合治疗。目前治疗鼓膜穿孔常见的方法为鼓膜修补术，目前主要有显微镜辅助和耳内镜辅助手术。因传统显微镜鼓膜修补术创伤大、学习曲线长、操作复杂且必须全麻导致价格昂贵等原因，未能在基层医院普遍推广。随着医疗科技进步，耳内镜下鼓膜成型逐渐应用于临床，这为广大基层耳鼻咽喉医生提供福音。鉴于此，本文对2016年5月—2019年12月因鼓膜穿孔在我院行耳内镜下鼓室成型术的患者的相关资料进行回顾性分析，探讨治疗方法，观察治疗效果，以期能够为临床治疗提供借鉴与支持。

一、病人资料与手术方法

1.1  病人资料

选取因鼓膜穿孔于2016年5月—2019年12月入我院我科的患者56例，其中男24例，女32例;年龄18～52岁，平均31.4岁。其中外伤性鼓膜穿孔三个月未愈合者24例，单纯中耳炎不伴中耳病变者32例，患病时间3个月～12年;左、右各为34、18例，此外还有4例双耳;所有患者干耳时间均超过3个月，中耳黏膜未出现病变，未观察到鳞状上皮化生症状，同时鼻咽部也无炎性病变，咽鼓管保持正常功能。术前均予以完善乳突薄层CT、纯音听力、声导抗及咽鼓管功能检查，完善鼓膜贴补实验阳性，排除因肝肾功能及凝血功能不正常不能耐受手术及中耳恶性病变的患者。本研究经娄底市中心医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2  手术方法

患者仰卧，患耳朝上，手术采用全麻或局部麻醉的方式。应用0°、30°（直径2.7 mm）耳内镜，常规消毒术野皮肤，铺巾，将同侧耳屏软骨及软骨膜切取之后铺平，并晾干待用。切取面积应超过穿孔范畴。术者于电视监视之下，用一只手持耳内镜，而另一只手则是交替使用吸引器及显微手术用具。局麻患者于患耳外耳道软骨及骨部交接处沿三点、六点及九点方向注射1%利多卡因局部浸润麻醉满意后，0.1%肾上腺素水予以外耳道皮肤下注射，在外耳道下壁，距离鼓环5mm的部位，做一弧形切口，切开皮肤直至骨皮质表面，剝离鼓膜至充分暴露鼓环，检查砧锤关节活动度是否完好，如果患者的锤骨裸露，则应将对应部分锤骨柄的上皮予以剥离，以确定移植床，充分清洗术腔后，予以抗生素明胶海绵碎块置入鼓室腔内，注意持平穿孔边缘，修剪耳屏软骨及骨膜，使其大于穿孔直径2～3 mm，软骨中心予以骨刀雕琢出锤骨柄附着的小窝，应运内植法铺平，使其和移植床相贴敷，移植物外侧以明胶海绵块进行固定，碘仿纱条填塞外耳道，耳屏切口予以间断缝合，局部加压，在术后7d之后将缝线拆除，并连续使用3-5天抗生素治疗。在术后三天后间断拔出耳内填塞物。嘱咐患者勿用力擤鼻及喷嚏，术后回医院定期复查耳内镜及听力。

二、观察指标与临床疗效评定标准

术后主要是观察移植物的颜色、耳道内分泌物、是否存活或者是出现再穿孔等;分别在术前与术后1个月进行纯音测听对比。临床疗效评定标准：①显效：耳鸣、闷堵感消失且听力提升15dB，穿孔鼓膜完全愈合。②有效：耳鸣基本消失，听力提升程度在15dB以下，穿孔鼓膜基本愈合。③无效：未达到以上标准。总有效率 =（显效+有效）/总例数×100%[2]。

三、统计学处理

数据用SPSS22.0行统计学分析，对计量资料用均数±标准差表示，配对t检验，比较术前听力及术后听力差异，计数资料以百分比表示，以P<0.001为差异有统计学意义。

四、结果

所有手术均顺利完成，未有患者诉明显疼痛不适、眩晕及呕吐。其中局麻患者12例，余予以全麻。手术时间平均为（58.32±3.21）min，术中出血量平均为（6.52±0.22）ml，术后平均住院时间为（3.76±0.25）天。术后一月患者复查耳内镜检查结果示，52例（56耳）患者鼓膜均一期愈合，听力较前提升，治疗有效率93.33%（56/60），遗留的4例穿孔未愈合的患者在门诊耳内镜的处理下均愈合。术前及术后1个月平均气导听阈（PTA）数据见表1。术前平均气导听阈（PTA）和术后1个月平均气导听阈（PTA）差异有统计学意义（P<0.001），术前及术后1个月的平均气骨导差提高15.78±4.02 dBHL。

五、讨论

鼓膜自身存在一定的弹性，一般情况下通常不会受到损伤，但可由于外伤、炎症及烟花爆竹爆炸等外界原因引起损害。一般一些较小的穿孔在耳道没有炎症时可以自行愈合，而一般大的穿孔或观察42天难愈合的穿孔则需手术干预治疗，若得不到有效治疗，听力下降等会影响日常生活和工作，导致较大心理压力，因此需要予以鼓膜修补。目前鼓膜修补术主要为显微镜术和耳内镜术，显微镜术作为一种双目镜，为鼓膜修补常用器械，术中观察鼓膜呈立体性，进而更好的观察其穿孔情况[3]。但因由于部分患者可能存在外耳道狭窄或骨隆起的情况，因此在显微镜下并不能完全窥及外耳道后鼓室与前壁，临床需要借助内窥镜辅助或需要外耳道切开予以外耳道成形来完成，具有一定局限性。耳内窥镜下予以鼓膜修补术时，可以通过不同型号的镜长、口径，光源能灵活、多角度对鼓膜穿孔进行观察，并能放大术野，特别是对于探查一些生理性狭窄区域，为操作医生提供高分辨率的清晰图像，在治疗过程避免对患者正常解剖结构造成影响，显著降低因操作不当导致再次损伤，有利于临床教学与资料收集[4]。

本研究中患者手术时间平均为（58.3±3.2）min，术中出血量平均为（6.52±0.22）ml，术后平均住院时间为（3.76±0.25）天，说明耳内镜下鼓室成型因不用磨除骨质来暴露鼓室，明显减少手术时间，减少患者麻醉时间，术后患者无需予以加压包扎，减少患者术后头部不适感及头皮血肿的几率。本组患者局麻12例，全麻44例，术中麻醉效果与时间无明显差异，但局麻患者无需予以全麻前准备及术前禁食，可緩解患者术后不适感。本组治疗有效率93.33%（56/60），术前及术后1个月的平均气骨导差提高15.78±4.02 dBHL，（P<0.001），治疗明显有效。全部患者予以耳屏软骨-软骨膜为复合物修补鼓膜，予以软骨中心贴近锤骨柄处予以骨刀雕琢出凹面，有利于恢复听骨链杠杆的作用，利于患者术后听力的恢复。李鹏等[5]通过对用耳屏软骨-软骨膜修补鼓膜大穿孔的临床研究发现其鼓膜临床愈合率达94.3%，与本组数据相符，因为鼓膜移植复合物有一定弧度，当其凹面朝向外时，接近正常鼓膜形状;凸起面与锤骨柄甚至是锤骨头相接，甚至部分软骨起锤骨的作用，缩短鼓膜与锤骨的距离，完善听骨链杠杆的作用，明显提高术后听力。潘滔[6]认为耳内镜下可以快速灵活改变术野，无需进行磨骨的方式扩大视野，减少术中出血及术后疼痛，但术前若对病情评估不准确，忽略中耳腔内情况，可能会导致手术时间延长，并发症发生率增加。孔维佳[7]认为术前应仔细阅片，根据具体病情采用不同术式，扬长避短;现在更多鼓励和提倡应用双手行耳内镜鼓膜修补，特别是对于双耳鼓膜修补，促使耳内镜技术很大发展。

综上所述，耳内镜进行鼓膜修补能远近灵活操作，不易受患者体位影响，不需要实施辅助切口就能细致的观察病灶，能在局部麻下操作，避免在耳部切口，缩短手术时间并减少术中的出血量，减少患者医疗费用，有较高的愈合率，且并发症较少，具有良好的临床疗效，特别是在没有显微镜的基层医院，能够替代显微镜操作，可在临床方面进行普及推广。

参考文献：

[1]康瑞. 耳内镜下鼓膜修补术治疗鼓膜穿孔的临床疗效[J]. 中国继续医学教育， 2016，8（13）：113-114.

[2]阙振达. 耳内镜下鼓膜修补术对鼓膜穿孔的治疗效果观察[J].临床研究， 2019，27（10）：103-104.

[3]邹爽，王建洪，邓志华. 耳内镜下与显微镜下鼓膜成形术的疗效比较[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志， 2019，27（03）：174-177

[4]杨海弟，高敏倩，熊浩，等. 耳内镜下中耳手术及鼓室成形术效果分析[J].中华耳科学杂志， 2017，15（04）：403-407.

[5]李鹏，张奕，符秋养，等. 耳内镜下耳屏软骨-软骨膜修补鼓膜大穿孔的临床观察.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志， 2014，28（22）：1762-176.

[6]潘滔. 鼓膜穿孔的治疗.中国耳鼻咽喉头颈外科， 2010， 17（10）：553-554.

[7]孔维佳. 耳内镜手术是昙花一现还是技术革命？（Ⅱ）. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志， 2018， 32（20）： 1531-1541.

[基金项目]湖南娄底市科技局项目：娄财教指[2018]50号