李长华

关键词：区县级公立医院 医用耗材加成 成本控制措施

2019年，国务院办公厅下发了《关于印发深化医药卫生体制改革2019年重点工作任务的通知》（国办发〔2019〕28号）和《治理高值医用耗材改革方案的通知》（国办发〔2019〕37号），《通知》中规定：取消公立医疗机构医用耗材加成，2019年底前实现全部公立医疗机构医用耗材“零差率”销售，公立医疗机构因取消医用耗材加成而减少的合理收入，主要通过调整医疗服务价格、财政适当补助、做好同医保支付衔接等方式妥善解决。截止2019年底，全国各省市基本落实医用耗材“零加成”政策。本文从分析取消医用耗材加成后对区县级公立医院的影响，探索区县级公立医院加强成本控制措施。

一、重庆市实施医改情况

重庆市在本次医改中于2019年12月22日零时起全市有所公立医疗机构全部取消医用耗材加成，实行医用耗材零差率销售，同步调增部分手术治疗类医疗服务项目价格，根据手术难易和风险程度，适当拉开不同等级手术价格差距，體现医务人员技术劳务价值，本次共调整1842项医疗服务项目价格，其中，一级手术40项，价格增幅为10%;二级手术181项，价格增幅为15%;三级手术590项，价格增幅为25%;四级手术1031项，价格增幅为35%。

医院取消医用耗材加成所减少的收入全部由调增的医疗服务价格补偿，按公布的全市测算数据，全市纳入执行范围的公立医疗机构取消医用耗材加成共减少收入5.16亿元，通过价格调整对公立医疗机构补偿5.22亿元，占减少收入的101.2%，全市实现了总体基本平衡。

二、区县级公立医院取消医用耗材加成后对医院的影响

（1）通过“一取消、一调增”，医院的医疗收入结构进一步得到优化。卫生材料收入占比略有下降，医疗服务收入占比有所提高，技术劳务性收入的提高更加合理地体现医务人员的劳动价值，也有助于调动医务人员的积极性。

（2）区县级公立医院医改后医疗服务价格增加的收入无法弥补医用耗材取消加成减少收入。各区县级公立医院医用耗材取消加成减少收入和医疗服务价格增加的收入能否保持总体基本平衡，主要取决于医院开展高难度和高风险手术（三、四级手术）的项数和频次占所有手术项目的项数与频次的占比，占比越大，医院增加的收入越多，医院亏损的风险越小;但多数区县级公立医院受医疗技术以及患者认可度影响，开展的三、四级手术项数以及频次较少，无法弥补取消医用耗材加成减少的收入。

（3）对医院内部科室收入的影响。对普外科、骨科、神经外科等耗占比较高的科室，其医疗服务项目增加收入难以弥补取消加成减少的收入;对呼吸内科、肾内科、肿瘤科、儿内科等未开展手术的科室，其只有取消耗材加成导致的收入减少，因未开展本次调整的医疗服务项目业务，无收入增长途径，医疗收入下降更加显著，部分科室可能出现亏损状态。

三、区县级公立医院取消药品加成后的成本控制策略

（一）提升医院技术、学科和管理能力，符合三级甲等综合医院功能定位

作为区县级三级甲等综合医院，应快速提升医院技术、学科和管理能力，提高疑难危重患者的救治比例;提高开展三、四级手术的业务能力。具体措施：年末清理医院近三年区外转出率靠前的10个病种，组织临床医技科室结合科室情况申报下一年度计划开展的新技术、新项目，医院组织专家进行可行性研究，确定本年计划开展的新技术和新项目，并制定目标任务，医院给予一定的政策扶持，可通过聘请专家团队支援、柔性引进人才。

（二）加强医用耗材全过程管理，控制医疗费用不合理增长

1、试行“两票制”采购，降低医用耗材采购成本

现政府正积极筹备医疗机构联合带量采购、两票制等政策落地执行事宜，医院也应积极探索，可试行选取部分医用耗材开展“两票制”采购工作，与供应商谈判议价，降低卫生材料价格，要求供应商供货时提供从厂家取得的采购发票，减少中间供应商，挤压耗材价格“水分”，缓解患者医疗费用负担。

2、尝试开展委托外包服务，减轻医院人力成本支出

现各医院都将物业、运送、劳务等通过外包第三方服务的方式，承包给专业的公司完成。同样库存物资的库管、配送等可考虑开展第三方外包服务，让专业的公司做专业的事，既降低人力成本支出，又提高了工作效率。

3、规范医疗服务行为，严控高值医用耗材不合理使用

医院应通过建立高值医用耗材院内准入遴选、临床应用管理、开展院内高值医用耗材使用点评和异常使用预警等机制，确保高值医用耗材合理使用。（1）高值医用耗材院内准入遴选应重点关注：同类产品比对、产品试用、专家评审、材料价格、售后服务等环节，让患者使用到既经济又实用的产品;（2）可探索建立医院手术耗材使用标准规范，确定每项手术可使用的“不可收费医用耗材”和“可收费医用耗材”的具体耗材标准，确保医用耗材规范使用;（3）将卫生材料收入占医疗收入比例、百元医疗收入消耗卫生材料指标纳入医院绩效考核指标体系，定期考核，并与绩效工资挂钩，促进临床科室合理使用卫生材料，降低耗占比;（4）开展院内高值医用耗材使用点评和异常使用预警，对高值医用耗材使用频次高和费用大的医务人员进行重点监控，对出现异常使用情况的应及时约谈相关医务人员，监测分析结果与绩效考核挂钩。

（三）树立节约意识，加强各项费用控制

区县级公立医院在加强医用耗材成本控制的同时还必须要不断加强对药品和各项费用的控制。医院应加强全面预算管理，将所有经济业务纳入预算管控体系之内，严格控制成本费用支出，树立职工节约意识，在保证医院正常运行的情况下，尽可能节省各项公用经费。

四、结束语

总而言之，在区县级公立医院取消医用耗材加成之后，对公立医院的正常运营产生了一定的影响，使得医院的管理工作遇到一定的困难与挑战。在区县级公立医院取消医用耗材加成政策之后，还需要针对取消医用耗材加成影响，积极对成本控制策略进行研究，从而促进医院社会竞争力提升。

参考文献

[1] 《治理高值医用耗材改革方案的通知》（国办发〔2019〕37号）.

[2]周丽.医用耗材准入的管理与实践[J].医疗卫生装备，2019，40（5）：83-85.