任云霞，贺文婷，潘龙飞，李积安

1.西安市胸科医院浆膜腔科(西安710100)；2.西安市第四医院急诊科(西安710004)；3.西安交通大学第二附属医院急诊科(西安710003)；4.西安市脑科医院呼吸介入科(西安 710100)

自2019年12月底，我国湖北省武汉市出现了新型冠状病毒肺炎(Coronavirus disease 2019，COVID-19)疫情，随后疫情迅速在全球多个国家和地区播散、蔓延。目前已证实，该种肺炎由新型冠状病毒(SARS-CoV-2)感染引起，而由其导致的肺炎称为COVID-19，且存在人传染人现象[1-2]。冠状病毒SARS-CoV-2属于β属[3-4]，与冠状病毒SARS-CoV相似的多种病毒天然宿主来源于蝙蝠。截止2020年4月9日09∶00，全国共有累计确诊病例83190例，累计死亡病例3342例，海外共有确诊病例1373125例，累计死亡病例80322例。COVID-19临床表现主要为发热、乏力和干咳，少数患者伴有咽痛、腹泻、鼻塞、流涕和肌痛等症状，另少数患者隐匿起病，无明显临床症状。临床观察中发现，部分 COVID-19 患者的淋巴细胞及CD3+、CD8+T 淋巴细胞亚群的数值明显下降，本文通过探讨我院确诊的35例 COVID-19患者的临床特点及血沉、C反应蛋白(C reactive protein，CRP)、降钙素原(Procalcitonin，PTC)等指标及T淋巴细胞亚群水平的变化，更进一步认识COVID-19，旨在为该病的早诊断和重症患者的及早识别提供一定的参考。

对象与方法

1 研究对象 选取西安市胸科医院2020年1-3月符合COVID-19诊断标准[5]的35例住院患者为观察组，所有患者SARS-CoV-2核酸检测均阳性，其中5例符合重症标准。35例中男性15例，女性20例，男女比3∶4;年龄分布21～82岁，平均(50.7±12.8)岁。对照组中男13例，女17例，年龄 18～85 岁，平均(52.7±11.5)岁。两组研究对象在年龄、性别等构成上比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2 检测方法 抽取两组受检者 3～5 ml 空腹外周血送检验科分别测血常规、血沉、C反应蛋白、降钙素原及 CD3+、CD3+CD4+绝对数计数及CD4+/CD8+百分比分析。

结 果

1 临床特征 35例COVID-19患者中合并高血压5例，合并糖尿病3例，合并冠心病1例，有明确接触史20例，占57.1%；发热为首发症状28例，占80%；合并咳嗽18例，占51.4%，多以干咳为主，4例咳少量白痰，1例咳多量黄痰；乏力16例，占45.7%；腹泻4例，占11.4%；无症状2例，占5.7%；肝功能异常15例，占42.9%；心肌酶异常2例，占5.7%；凝血四项异常3例，占5.3%。发病至入院平均5.54 d，3 d内入院14 例(40%)，7 d 后入院 13 例(37.1%);平均住院天数为 17.62 d。

2 两组血沉、CRP、PCT比较 观察组血沉平均值57.66 mm/h，观察组C反应蛋白均值29.27 mg/L，二者较对照组均升高显著，差异具有统计学意义(P<0.05)，而降钙素原均值0.07 μg/L，与对照组相比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组血沉、CRP、PCT比较

3 两组白细胞计数及淋巴细胞总数、比例比较 与对照组相比，观察组的淋巴细胞数值及白细胞计数下降显著，差异具有统计学意义(P<0.05)，而淋巴细胞比例下降无统计学差异(P<0.05)。见表 2。

表2 两组白细胞计数及淋巴细胞总数、比例比较

4 两组外周血T淋巴细胞亚群检测结果比较 与对照组相比，观察组CD3+及 CD3+CD4+、CD4+/CD8+下降显著，差异具有统计学意义(P<0.05)，而CD3+CD8+T淋巴细胞下降比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

5 COVID-19重症组与普通组外周血T 淋巴细胞亚群检测结果比较 与普通组相比，重症组的CD3+下降显著，差异具有统计学意义(P<0.05)，而CD3+CD4+、CD3+CD8+、CD4+/CD8+T淋巴细胞下降差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

讨 论

与近期的研究结果相似[6-8]COVID-19临床表现主要为发热、乏力和干咳，少数患者伴有咽痛、腹泻、鼻塞、流涕和肌痛等症状，另有少数患者隐匿起病，无明显临床症状，部分合并肝功能异常、心肌酶异常、凝血功能异常[9-10]。这与本实验的试验结果基本相符，本实验35例COVID-19患者发热为首发症状，合并咳嗽占比半数以上，多以干咳为主，少量患者有咳痰。少数患者表现出非典型症状，如腹泻为主要症状，并且存在无症状患者。实验室检查发现肝功能异常者占多数，少数患者出现心肌酶异常及凝血四项异常等表现。

血沉即红细胞沉降率，检测的是红细胞在血液中的沉降速度，对判断有无炎症及活动性病变具有很大的参考价值，通常情况下若病变存在活动现象血沉速度就会增加[11]。CRP为急性期反应蛋白，肝脏为主要产生器官，能对多种刺激因素产生快速反应，如感染、组织损伤及坏死等， 通常为炎症反应的敏感指标，但特异性差[11]。PCT是在甲状腺滤泡旁细胞内转录生成的降钙素前体，健康人血清中几乎不存在，在细菌感染患者中特异性升高，对细菌性感染诊断效能最高[12]。COVID-19患者多数CRP和血沉升高，降钙素原正常[13]。本研究发现COVID-19患者血浆血沉及CRP均有明显升高，说明COVID-19患者存在炎性反应。血浆 PCT作为细菌感染的指标，与对照组相比，观察组血浆PCT升高，不具有统计学差异，提示血浆PCT 可作为COVID-19 和细菌性肺炎的重要鉴别指标，也可作为COVID-19是否合并细菌感染参考指标。

作为抵抗病原微生物的重要防线，人类的免疫系统决定了患者的病情及预后[14]。在病毒的清除过程中，人体的免疫系统发挥了至关重要的作用[15]。T 淋巴细胞作为机体免疫系统中重要的免疫细胞，在对抗病毒感染中的免疫反应中起极其重要的作用。T 淋 巴 细 胞 亚 群 主 要 分为CD4+和CD8+两种淋巴细胞亚群。正常情况下CD4+和CD8+亚群之间相互协调及平衡，使机体免疫处于稳定状态，从而清除外界病原体。有研究[16]显示SARS 患者的外周血淋巴细胞绝对值减少，但 T 淋巴细胞亚群无明显变化。本研究通过检测我院确诊的35例 COVID-19患者T淋巴细胞总数及百分比、T淋巴细胞亚群水平的变化，更进一步认识COVID-19患者T细胞免疫水平。研究结果表明,COVID-19患者的淋巴细胞数值及淋巴细胞百分比降低显著，CD3+及 CD3+CD4+T淋巴细胞下降显著，淋巴细胞数值及白细胞计数下降显著，而淋巴细胞比例降低不明显。CD3+及 CD3+CD4+、CD4+/ CD8+比值下降具有统计学差异，这与《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版 修正版)》里的描述相符；而CD3+CD8+T淋巴细胞下降无统计学差异，与上述诊疗方案里的描述不相符。与普通组相比，重症组的淋巴细胞降低显著，CD3+计数绝对值下降显著，而 CD3+CD4+、CD3+CD8+、CD4+/ CD8+比值下降无统计学差异，提示CD3+T淋巴细胞数值可作为早期预测重型的指标，需重点监测和关注。而CD4+下降无统计学意义，与卢子龙等[17]研究结果相反，可能与疾病早期及本研究重症患者例数过少有关。由此可见， COVID-19患者 CD4+T 淋巴细胞明显受损，与 SARS 患者有所不同。关于COVID-19患者CD4+T 淋巴细胞减少的机制，目前有两种推论:一是病毒直接攻击CD4+T淋巴细胞，导致淋巴细胞的损伤;二是病毒感染机体后，启动炎性反应，募集免疫细胞进入活化状态，导致CD4+免疫细胞过度消耗。然而，COVID-19患者CD4+T 淋巴细胞减少的机制，尚待进一步证实。