伍卫如 陈炯垣

坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis，NEC）是导致新生儿死亡的主要病因之一，好发于早产儿和低出生体质量新生儿［1］，轻症者预后良好，严重者可出现肠穿孔，死亡率高，其中低出生体质量NEC 患儿病死率高达15%～30%［2］。NEC 患儿临床转归与该病严重程度、诊治时间密切相关，NEC 体征和症状多样，X 线平片显示肠壁积气和门静脉积气是诊断NEC 的主要依据，但早期表现不典型，导致X 线平片对NEC的诊断特异性低［3］。近年随着超声检查技术不断发展，经腹超声对肠壁结构、活动、血管灌注及腹水的显示更敏感，可提供较X 线平片更详细的图像信息，在NEC早期诊断方面表现出较大优势［4］。本研究旨在比较经腹超声与X 线平片在协助诊断NEC 和预测临床转归中的应用价值。

资料与方法

一、研究对象

选取2014 年2 月至2019 年2 月我院儿科收治的80 例NEC 患儿，男49 例，女31 例，日龄6～25 d，平均（13.05±3.14）d，体质量2400～3500 g，平均（3012.75±234.05）g；出生时Apgar评分7～8分，平均（7.53±0.24）分。根据修正Bell-NEC 分级诊断标准［5］将患儿分为修正Bell-NEC 分级ⅠA、ⅠB 级39 例（A 组）和修正Bell-NEC 分级ⅡA 级以上41 例（B 组）。纳入标准：①均有典型腹胀、胃残余量增加（>肠内喂养量的20%）或肉眼便血/粪便潜血阳性等临床表现，符合《实用新生儿学》（第4 版）诊断标准和修正Bell-NEC 分级标准；②发病日龄不超过出生后30 d；③均行X 线平片和经腹超声检查，检查间隔时间<24 h。排除标准：①先天性巨结肠、肠闭锁、肠旋转不良等疾病；②败血症、脓毒症休克；③复杂性先天性心脏病、新生儿畸形。另根据临床转归分为转归良好组50 例（内科保守治疗）和转归不良组30 例（手术治疗或死亡）。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患儿家属均签署知情同意书。

二、仪器与方法

1.X 线平片检查：使用岛津MUX-100 型移动X 线检查仪，拍摄腹部标准正侧位片。管电流自动跟随曝光，管电压60 kV，曝光条件根据体型适量调整，记录肠壁积气、门静脉积气情况，检查结果由放射科医师判读。

2.超声检查：于X线平片检查2～4 h后行经腹超声检查。使用百胜MyLab Alpha和西门子Sonoline Premier彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头，频率7～12 MHz。约束带固定患儿四肢或给予安抚奶嘴使其平静，平躺于检查床，多切面扫查其腹腔，观察腹腔内积液、肠壁厚度、肠管形态、肠腔扩张情况，以及门静脉和肠壁是否有积气。上述检查均由同一超声医师操作完成。

三、统计学处理

应用SPSS 25.0统计软件，计量资料以x±s表示，行独立样本t 检验；计数资料以率表示，行χ2检验。应用Logistic 回归分析筛选影响NEC 患儿临床转归不良的X 线平片和经腹超声表现，赋值说明见表1。绘制受试者工作特征（ROC）曲线评估X线平片、经腹超声对NEC患儿转归不良的预测价值，计算曲线下面积（AUC），AUC比较行Z检验。P<0.05为差异有统计学意义。

表1 影像学表现及其赋值说明

结 果

一、A、B组经腹超声和X线平片检查结果

1.A 组：经腹超声与X 线平片对腹腔游离气体、肠壁积气、门静脉积气、肠管充气减少、肠管扩张及肠壁增厚的检出率比较差异均无统计学意义。见表2和图1。

2.B 组：经腹超声与X 线平片对腹腔游离气体、肠壁积气、肠管充气减少及肠壁增厚的检出率比较差异均无统计学意义；经腹超声对门静脉积气和肠管扩张的检出率均高于X线平片（均P<0.05）。见表3和图2。

二、临床转归情况

转归良好组50例患儿均采用保守治疗后好转；转归不良组中29 例保守治疗24～48 h 后无效或病情加重转手术治疗，余1 例患儿进展为肠穿孔、腹膜炎、休克和多脏器衰竭，家属要求出院，后期随访患儿于出院后24 h 死亡。29 例手术患儿术中均取病变组织行病理检查确诊为NEC，经手术治愈22 例，后期随访均无复发，预后良好；7例手术患儿死亡，5例死于严重腹膜炎，2例死于肠坏死。

三、转归良好组与转归不良组经腹超声和X 线平片检查结果

转归不良组X线平片对腹腔游离气体、肠壁积气、门静脉积气及肠管扩张的检出率均高于转归良好组（均P<0.05），肠管充气减少、肠壁增厚及肠管僵直固定的检出率与转归良好组比较差异均无统计学意义。转归不良组经腹超声对腹腔游离气体、肠管扩张、肠壁增厚、腹腔积液的检出率均高于转归良好组（均P<0.05），肠壁积气、门静脉积气、肠管充气减少、肠蠕动减慢或消失的检出率与转归良好组比较差异均无统计学意义。见表4，5和图3，4。

表2 A组X线平片和经腹超声检出情况比较 例

表3 B组X线平片和经腹超声检出情况比较 例

图1 A组患儿，女，日龄6 d，经腹超声示部分小肠壁增厚（箭头示）

图2 B组同一患儿（女，日龄7 d）X线平片和经腹超声图像

表4 转归良好组与转归不良组X线平片检查结果比较 例

表5 转归良好组与转归不良组经腹超声检查结果比较 例

图3 转归良好组患儿，男，日龄11 d，经腹超声示局部肠壁内散点状强回声积气（箭头示）

图4 转归不良组患儿，女，日龄7 d，经腹超声示肠壁增厚（长箭头示），腹腔内见游离积液（短箭头示）

四、Logistic回归分析

以NEC 患儿临床转归为因变量（1=手术或死亡，0=内科保守治疗），以X 线平片和经腹超声检出腹腔游离气体、腹腔积液、肠壁积气、门静脉积气、肠管扩张等为自变量，构建Logistic 回归分析模型，最终经腹超声检出腹腔游离气体、腹腔积液、肠壁增厚，X 线平片检出肠管扩张、腹腔游离气体均为NEC 患儿临床转归不良的危险因素（均P<0.05）。见表6。

五、ROC曲线分析

ROC 曲线分析显示，经腹超声和X 线平片预测NEC 患儿转归不良的敏感性、特异性、准确率、阳性预测值、阴性预测值分别为83.33%、78.00%、80.00%、69.44%、88.64%和63.33%、72.00%、67.50%、57.58%、76.60%，AUC 分 别 为0.829（95% 可 信 区 间：0.730～0.927）和0.702（95%可信区间：0.581～0.823）。见图5。经腹超声预测NEC 患儿转归不良的AUC 大于X 线平片，差异有统计学意义（Z=2.036，P<0.05）。

表6 X线平片和经腹超声与NEC患儿临床转归不良的Logistic回归分析

图5 X线平片与经腹超声预测NEC患儿转归不良的ROC曲线图

讨 论

NEC 是威胁新生儿健康和生命安全的严重胃肠道疾病，其病因尚未完全明确，早产、感染、肠缺血、配方奶喂养、肠道菌群失衡均是引发NEC的主要原因［6］。NEC 病情进展快，病死率高，早诊断、早治疗是提高患儿生存率的关键。目前NEC 的诊断多依赖X 线平片和临床Bell-NEC 分级，但X 线平片分辨率低，对轻度、细微、隐匿病变的显示不够敏感，其显示肠壁扩张等征象均为动力性肠梗阻，缺乏特异性；而Bell-NEC 分级主要依赖X 线平片和临床症状，具有一定滞后性。经腹超声可以清晰显示肠壁结构、厚度、蠕动、局部积液及门静脉积气等，大大提高NEC 的诊断敏感性和特异性，并可以识别肠穿孔前的肠坏死，为预测病情进展和临床转归提供可靠依据［7］。

本研究结果显示，A 组经腹超声检出2 例门静脉积气，X 线平片未检出，差异无统计学意义；而B 组经腹超声对门静脉积气的检出率明显高于X 线平片，差异有统计学意义（P<0.05）。门静脉积气是由腹腔游离气体进入门静脉形成，其发生机制为NEC 患儿肠黏膜水肿坏死、黏膜屏障破坏，加之肠管扩张肠内压增加，肠腔气体经肠壁静脉-肠系膜静脉回流至门静脉。另外，肠道、腹腔产气菌感染均可导致门静脉内积气［8］。X 线平片虽可检出部分肠壁积气，但与肠梗阻难以鉴别，且其显示门静脉积气的特异性低，易误诊；超声对气体的显示具有较高的特异性和敏感性，检出率更高。门静脉积气对NEC 的诊断具有一定价值，但发生肠梗阻、非坏死性胃肠黏膜损伤、肠管扩张、腹腔脓肿等疾病时也可能检出门静脉积气，因此，门静脉积气对NEC的诊断缺乏特异性，与研究［8］结论一致。

肠管扩张可能与肠穿孔发生有关，是NEC 患儿手术或死亡的危险因素。本研究结果显示B 组经腹超声对肠管扩张的检出率高于X 线平片，差异有统计学意义（P<0.05），表明超声诊断NEC 更具敏感性。NEC 早期可出现肠壁水肿、肠蠕动减慢、腹腔少量积液等症状，X 线平片检查无法探查早期肠道的细微改变，而经腹超声可较清晰地显示上述改变。本研究中B 组经腹超声对肠道蠕动减慢或消失、腹腔积液的检出率均明显高于A组（均P<0.05），提示经腹超声较X线平片对NEC 的诊断有更大优势，与陈仁慧等［4］研究结果一致。

NEC 转归的预测一直是临床研究重点，本研究发现转归不良组患儿X 线平片对腹腔游离气体、肠壁积气、门静脉积气及肠管扩张的检出率均高于转归良好组（均P<0.05），且经腹超声对腹腔游离气体、腹腔积液、肠壁增厚、肠管扩张的检出率亦均高于转归良好组（均P<0.05），提示上述影像学表现均与NEC 患儿临床转归不良有关。进一步行Logistic回归分析，发现经腹超声检出腹腔游离气体、腹腔积液、肠壁增厚，X 线平片检出腹腔游离气体、肠管扩张均是NEC 患儿转归不良的危险因素。分析原因，由于NEC 患儿肠道感染破坏肠道功能，肠蠕动差，肠腔聚集大量气体，导致肠管扩张，肠壁变薄，更易发生肠穿孔［9］，X 线平片发现肠管扩张患儿不良预后发生风险明显提高。腹腔游离气体是肠穿孔的影像学表现，腹腔游离气体患儿多需行手术治疗。此外，NEC 患儿肠道致病菌移位导致腹膜感染可引起腹膜水肿，浆液性和黏液性液体渗出，肠道坏死穿孔，肠内容物直接进入腹腔，形成腹腔积液，因此腹腔积液被认为是手术/ 死亡的危险因素［10］。既往研究［11］显示，NEC 患儿小肠绒毛坏死，肠壁被大量炎性细胞浸润，充血肿胀，出现小肉芽肿，造成肠壁破坏，故肠壁增厚可作为NEC 临床预后不良的评估指标。

为进一步了解经腹超声和X 线平片对NEC 患儿临床转归的预测价值，本研究绘制ROC 曲线评估X 线平片和经腹超声对NEC 患儿的预测价值，结果显示经腹超声预测NEC 临床转归不良的AUC 为0.829，其敏感性、特异性及AUC 均高于X 线平片，提示经腹超声可作为NEC 临床转归评估的可靠手段，但值得注意的是超声存在依靠操作者主观判断的伪像，超声伪像的存在可影响NEC 的阳性检出率［12］。有学者［13］发现CDFI 可检出肠系膜动脉血流速度的增加和门静脉血流速度的降低，能更客观地区分肠袢灌注增加或减少，准确判断肠穿孔风险，提示随着超声技术的不断进步，经腹超声检查有望成为临床预测NEC 转归的重要手段。

综上所述，经腹超声对NEC 患儿肠管扩张、门静脉积气的检出率更高，可观察NEC 患儿肠道的细微变化，且具有操作便捷、快速、重复性好、无辐射的优点，在早期诊断NEC 和临床转归预测方面较X 线平片具有更大优势，或可作为临床诊断NEC 及预测其转归的有效手段。