刘坤鹏 殷 军 彭亚琼

作者单位：408000 重庆市涪陵中心医院超声科

患者女，73 岁，无明显诱因出现右上腹疼痛3 d，阵发性加重，未向腰背部放射。超声检查：左肝见一大小2.4 cm×1.6 cm低回声结节，边界清；CDFI 于结节内未探及明显血流信号，周边探及一短棒状血流信号（图1）。超声提示：①左肝低回声结节，考虑胆管细胞癌；②脂肪肝。收入我院肝胆外科进一步检查，常规超声表现同门诊，超微血流成像示结节内可探及少许血流信号（图2）；超声造影：左肝外叶下段（S3段）近包膜处实质低回声结节动脉相周边略呈不均匀稍高增强，内部呈低增强，门脉相周边呈低增强，内部呈不均匀低增强，延迟相呈低至无增强（图3）。CT 检查：增强扫描动脉期肝Ⅲ段见一17 mm×15 mm 的稍低密度影，其边缘见小片状轻度强化影；门静脉期显示更清，延迟期强化范围与门静脉期相比似有向中心扩大，病灶三期呈轻度持续强化。实验室检查：甲胎蛋白为2.02 ng/ml、糖类抗原199为8.60 U/ml，其余实验室检查指标均无异常。术前诊断：①肝占位性病变；②脂肪肝。

患者于全身麻醉下行腹腔粘连松解术+肝左外叶切除手术，术中肝左外叶（S3段）可见一直径约1.5 cm 的肿块，质地硬，呈灰白色，肿瘤平面低于肝表面，周边未见卫星灶，余肝脏质地尚可，无肝硬化改变，肝十二指肠韧带未扪及肿大淋巴结，将切除的左肝外叶标本剖开见肿瘤剖面呈灰白色鱼肉状。病理结果：（左肝外叶）上皮样血管内皮瘤。

图1 肝脏左叶低回声结节，边界清，结节内部未探及血流信号，周边探及一短棒状血流信号

图2 超微血流成像示结节内可探及少许血流信号

图3 病灶及周围肝实质超声造影图（A～D分别为注射造影剂后22 s、51 s、103 s、343 s）

讨论：肝上皮样血管内皮瘤是一种来源于血管内皮细胞和树突状细胞的、介于血管瘤与血管肉瘤之间的罕见肝脏低度恶性肿瘤。其病因尚不清楚，目前普遍认为可能与口服避孕药、酒精、乙烯基、石棉、氧化钍胶体接触史、肝脏外伤及病毒性肝炎史等有关。肝上皮样血管内皮瘤临床症状缺乏特异性，故术前误诊率较高。其声像图表现亦缺乏特异性，与肝血管瘤、转移性肝癌及胆管细胞癌鉴别困难。本例误诊原因考虑为超声医师对本病缺乏认识，加之本例临床症状和常规超声表现均无特异性。为明确诊断，本例采用了局部放大功能和超微血流成像技术，清晰显示了二维声像图的细节和病灶内微血管情况，为本病的鉴别诊断提供了准确信息。