张霄燕，张瑜，孙莹杰*，范红娜，刁玉刚

1锦州医科大学北部战区总医院研究生培养基地，辽宁锦州 121000；2北部战区总医院麻醉科，沈阳 110001

非体外循环冠状动脉旁路移植术(off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG)需要正中劈开胸骨，手术创伤大，围术期疼痛剧烈[1]，可导致应激反应加重，影响血流动力学稳定，进而引起心肌耗氧量增加，不利于术后恢复[2]。因此，OPCABG围术期阿片类药物用量较大，术后易引发多种不良反应。胸横肌平面(transversus thoracic muscle plane，TTP)阻滞可有效阻滞前胸皮肤及胸骨上的T2～T6肋间神经前皮支，阻断术中因操作胸骨引起的疼痛感觉传入。本研究探讨了双侧TTP阻滞(改良入路)复合全麻在OPCABG中应用的安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年3－8月北部战区总医院60例择期行OPCABG的患者。纳入标准：年龄50～75岁；体重50～80 kg；美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅱ～Ⅲ级；心功能分级Ⅱ～Ⅲ级；冠状动脉移植2～3支；手术结束12 h内拔除气管导管。排除标准：合并严重瓣膜疾病；射血分数<40%；需要主动脉内球囊反搏支持；二次劈胸骨；合并感染性、内分泌及代谢性疾病。本研究入组患者均由同一组外科医师及麻醉医师完成OPCABG。按照麻醉方式不同分为全麻组(n=30)与TTP阻滞复合全麻组(TTP+全麻组，n=30)。

1.2 麻醉方法患者术前常规禁食禁水，入室后行心电、血氧饱和度(SpO2)、脑电双频指数(BIS)监测，吸氧。开放静脉通路，局麻下行桡动脉穿刺建立有创血压监测并进行血气分析。全麻组患者行全身麻醉。TTP+全麻组患者麻醉诱导前在超声引导下行双侧TTP阻滞(改良入路)，两侧分别给予0.25%罗哌卡因20 ml。两组麻醉诱导如下：舒芬太尼0.8～1 μg/kg、依托咪酯0.2～0.3 mg/kg、罗库溴铵0.9～1.2 mg/kg、利多卡因1 mg/kg，气管插管后行右侧颈内静脉穿刺留置三腔静脉导管，同时留置六腔漂浮导管。麻醉维持：吸入1%～2%七氟烷，静脉泵注异丙酚2～4 mg/(kg·h)和右美托咪定0.4 μg/(kg·h)，按时间追加罗库溴胺，根据循环情况间断给予舒芬太尼，泵注去甲肾上腺素、硝酸异山梨酸酯。手术结束前0.5 h连接镇痛泵(驼人非电子驱动泵，2 ml/h)，静脉自控镇痛(PCIA)配方：羟考酮1.0 mg/kg+昂丹司琼24 mg，加生理盐水至100 ml。两组镇痛均维持至术后48 h，术后镇痛不佳者给予哌替啶50～100 mg肌注或静脉注射。

1.3 监护室管理 手术结束后，患者带气管导管回心脏外科监护室，常规给予丙泊酚2～4 mg/(kg·h)和右美托咪定0.4 μg/(kg·h)镇静，并根据循环情况使用去甲肾上腺素或肾上腺素升压，使用硝酸异山梨酸酯或尼卡地平降压。待循环稳定后，停用镇静药物。患者苏醒后，符合拔管条件即可拔管。

1.4 观察指标 收集患者年龄、性别、体重、射血分数、术前心功能分级、手术时间等一般资料。术中患者切皮前后、劈开胸骨前后、闭合胸骨前后的血压、心率(HR)及舒芬太尼用量均来自麦迪斯顿手术麻醉工作系统自动记录的数据。记录患者入室后、手术结束时及术后2、4、6、8、10、12、16、20、24 h血气分析中的乳酸和血糖值。术后采用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)评估患者静息和运动(咳嗽、体位变动等)状态下的疼痛评分。VAS评分标准：0～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。记录气管导管拔除时间，术后当日、第1天和第2天首次追加止痛药的时间和患者例数，以及恶心、呕吐、心律失常、皮肤瘙痒、腹胀、术后3 d术区感染及寒战等不良反应发生情况。术后数据来源于本院麻醉科APS小组的术后访视资料库。

1.5 统计学处理 采用SPSS 24.0软件进行统计分析。计量资料以±s表示，两组间比较采用成组t检验；计数资料以率(%)表示，两组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料 两组患者年龄、性别、体重、射血分数、术前心功能分级、手术时间等比较，差异均无统计学意义(P>0.05，表1)。

2.2 两组术中MAP和HR变化率以及术毕气管导管拔除时间比较 TTP+全麻组切皮前后、劈开胸骨前后、闭合胸骨前后MAP及HR变化率低于全麻组，但差异均无统计学意义(P>0.05，表2)。TTP+全麻组术毕气管导管拔除时间短于全麻组[(4.0±0.4) h vs. (5.8±0.7) h]，但差异无统计学意义(P=0.075)。

表1 TTP+全麻组与全麻组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general information of patients between TTP+general anesthesia group and general anesthesia group

表2 两组患者术中MAP与HR变化率比较(±s)Tab.2 Comparison of change rate of MAP and HR between the two groups (±s)

表2 两组患者术中MAP与HR变化率比较(±s)Tab.2 Comparison of change rate of MAP and HR between the two groups (±s)

TTP. 胸横肌平面阻滞；MAP. 平均动脉压；HR. 心率

组别 ΔMAP/MAP前 ΔHR/HR前切皮前后 劈开胸骨前后 闭合胸骨前后 切皮前后 劈开胸骨前后 闭合胸骨前后全麻组(n=30) 0.67±0.13 0.19±0.26 0.12±0.18 0.28±0.60 0.34±0.31 0.05±0.06 TTP+全麻组(n=30) 0.42±0.05 0.18±0.22 0.11±0.16 0.14±0.64 0.19±0.29 0.03±0.30 P 0.138 0.754 0.587 0.779 0.821 0.122

2.3 两组术后VAS评分及阿片类药物用量比较 TTP+全麻组术后12、24、48 h静息和运动状态下VAS评分均低于全麻组，但仅术后12 h静息状态下VAS评分与全麻组比较差异有统计学意义(P<0.05，表3)。TTP+全麻组术后当日追加镇痛药物例数明显少于全麻组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组术后第1天、第2天追加镇痛药物例数比较差异均无统计学意义(P>0.05，表4)。TTP+全麻组舒芬太尼用量明显少于全麻组[(90.7±16.7) μg vs. (134.7±27.3) μg]，差异有统计学意义(P=0.020)。

2.4 两组血糖及乳酸水平比较 TTP+全麻组术后各时间点乳酸及血糖水平低于全麻组，但乳酸水平仅于术后2、4 h与全麻组比较差异有统计学意义(P<0.05)，血糖水平仅于术后2、4、6 h与全麻组比较差异有统计学意义(P<0.05，表5)。

2.5 两组术后不良反应发生情况比较 两组患者术后恶心、呕吐、心律失常、皮肤瘙痒、腹胀及术后3 d术区感染发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)；TTP+全麻组术后寒战发生率低于全麻组，差异有统计学意义(P<0.05，表6)。

表3 两组患者术后VAS评分比较(±s)Tab.3 Comparison of postoperative VAS scores between the two groups (±s)

表3 两组患者术后VAS评分比较(±s)Tab.3 Comparison of postoperative VAS scores between the two groups (±s)

TTP. 胸横肌平面阻滞；VAS. 视觉模拟评分

组别 静息状态下VAS评分 运动状态下VAS评分术后12 h 术后24 h 术后48 h 术后12 h 术后24 h 术后48 h全麻组(n=30) 0.6±0.9 0.8±0.7 0.7±0.8 1.8±1.1 2.1±1.0 1.9±0.6 TTP+全麻组(n=30) 0.1±0.4 0.5±0.8 0.5±0.7 1.2±0.9 1.9±1.2 1.8±0.9 P 0.000 0.152 0.236 0.082 0.241 0.836

3 讨 论

表4 两组患者术后追加镇痛药物情况比较[例(%)]Tab.4 Comparison of the number of cases of postoperative

近年来，术后快速康复(enhanced recovery after surgery，ERAS)在心脏外科领域的应用引起了临床医师的重视。有研究显示，在心脏外科手术围术期实施ERAS可明显改善患者预后，具有重要的临床意义[3]。围术期多模式镇痛旨在联合使用作用机制不同的药物或镇痛方法，使镇痛作用相加或协同，同时减少阿片类药物的用量。前胸中线部位皮肤及胸骨的痛温觉由肋间神经前皮支支配，TTP阻滞(改良入路)可阻滞T2～T6肋间神经前皮支，阻断切皮、劈胸骨及操作胸骨时引起的疼痛感觉传入。

表5 两组患者血糖及乳酸水平比较(mmol/L, ±s)Tab.5 Comparison of the levels of blood glucose and lactic acid between the two groups (mmol/L,±s)

表5 两组患者血糖及乳酸水平比较(mmol/L, ±s)Tab.5 Comparison of the levels of blood glucose and lactic acid between the two groups (mmol/L,±s)

TTP. 胸横肌平面阻滞；与全麻组比较，(1)P<0.05。

术后2 h 4 h 6 h 8 h 10 h 12 h 16 h 20 h 24 h全麻组(n=30)乳酸 1.4±0.6 2.0±1.1 2.4±1.5 2.5±1.5 2.0±1.4 1.9±1.2 2.1±1.1 1.9±0.9 1.5±0.6 1.3±0.5 1.3±0.5血糖 5.8±0.6 7.7±1.3 10.2±3.4 9.9±2.9 9.1±2.4 9.6±2.2 11.0±1.8 9.8±1.7 9.2±1.2 9.0±1.3 8.3±1.0 TTP+全麻组(n=30)乳酸 1.2±0.3 1.7±0.8 1.8±0.7(1) 1.8±0.8(1) 1.7±0.9 2.0±1.2 1.9±0.8 1.8±0.9 1.7±1.0 1.4±0.7 1.3±0.6血糖 5.7±0.6 7.4±1.7 8.7±2.5(1) 8.2±1.0(1) 7.8±0.6(1) 8.7±1.6 9.1±1.3 8.7±1.4 8.4±1.1 8.2±1.0 7.9±0.8组别 麻醉前 手术结束时

表6 两组患者术后不良反应发生情况比较[例(%)]Tab.6 Comparison of postoperative adverse reactions between the two groups [n(%)]

2015年，Ueshima等[4]首先报道了TTP阻滞。TTP阻滞复合全麻在正中胸骨切开术中可有效减轻围术期疼痛，有利于改善患者预后[5-7]。TTP阻滞在乳腺切除术中已有应用，有研究指出TTP阻滞联合Ⅱ型胸神经阻滞(PECS Ⅱ)可为乳腺全切除术提供有效的镇痛[8]。因胸横肌平面位置较深，平面内有胸廓内动静脉走行，因此操作时误入血管及胸膜的风险较大。根据肋间神经的走行及胸肌的解剖结构，有学者根据TTP阻滞提出了阻滞肋间神经前皮支的改良入路，即胸骨旁胸大肌与肋间外肌平面入路，在此平面内注入局麻药物亦可有效阻滞T2～T6肋间神经前皮支，达到与TTP阻滞相同的效果。本回顾性研究中采用的阻滞入路均为胸大肌与肋间外肌入路，与传统TTP入路相比，此入路位置较浅，相对安全，阻滞过程中误入血管及胸膜的风险 较小。

本研究结果显示，两组各时间点MAP及HR变化率无明显差异，但TTP+全麻组各时间点MAP及HR的变化率均低于全麻组，表明TTP阻滞可在一定程度上减轻循环的剧烈波动。TTP+全麻组术中舒芬太尼用量及术后当日追加哌替啶的例数均明显少于全麻组，术后12 h静息状态下VAS评分明显低于全麻组，且神经阻滞的镇痛时间可以持续至少16 h，提示双侧TTP阻滞(改良入路)复合全麻能够为行OPCABG的患者提供满意的镇痛效果，减少阿片类药物用量。TTP+全麻组术毕拔管时间短于全麻组，但差异无统计学意义，可能与样本量较小有关，后续可进行大样本前瞻性研究加以证实。

OPCABG术后疼痛剧烈，常会导致严重的应激反应，引起大量的应激激素及炎性因子释放，导致血糖及乳酸水平增高，不利于改善患者预后。本研究结果显示，两组术中及术后血糖与乳酸水平均较入室时有升高，但TTP+全麻组术后各时间点乳酸及血糖水平低于全麻组，且在术后2、4 h乳酸水平降低明显，术后2、4、6 h血糖水平降低明显，说明OPCABG导致的应激反应会引起血糖及乳酸水平升高，TTP+全麻组在神经阻滞的有效时间内能够在一定程度上减轻机体的应激反应。

术后寒战会导致患者全身耗氧量增加，不利于OPCABG患者的术后康复[9]。本研究结果显示，TTP+全麻组术后寒战发生率低于全麻组，而两组术后恶心、呕吐、心律失常、皮肤瘙痒、腹胀及术区感染发生率无明显差异。提示双侧TTP阻滞(改良入路)复合全麻更有利于OPCABG患者术后恢复，具有较高的安全性。

综上所述，本研究结果表明，双侧TTP阻滞(改良入路)复合全麻可为行OPCABG的患者提供有效的围术期镇痛，且可减少围术期阿片类药物的用量，在一定程度上抑制了手术创伤对机体的应激反应，具有良好的安全性和有效性。